外科营养支持幻灯片

第七章

营养支持病人的护理外科营养支持_1学习目标了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征；掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防外科营养支持_1营养支持（NS）

在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素.外科营养支持_1营养支持

（NutritionalSupport,NS）应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶

60年代末，

StanleyDudrick等成功经深静脉置管提供营养物质外科营养支持_1

Today

对营养支持的更深刻认识

营养不良营养不足营养过剩外科营养支持_1

Today

对营养支持的更深刻认识过剩不足外科营养支持_1

Today

对营养支持的更深刻认识

这也是营养不良的表现外科营养支持_1外科营养支持_1外科营养支持_1营养支持

肠内营养

肠外营养外科营养支持_1外科病人的营养代谢特点糖代谢能量代谢增加蛋白质丢失增加脂肪利用增加外科营养支持_1营养评价指标病史人体测量指标实验室检测指标整体蛋白质更新率免疫指标外科营养支持_1二、营养不良的分类消瘦型营养不良（marasmus)

低蛋白型营养不良(kwashiorkor)

混合型营养不良（marasmickwashiorkor）外科营养支持_1

能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少 血浆蛋白正常消瘦型营养不良外科营养支持_1低蛋白型营养不良内脏蛋白丢失血浆蛋白降低水肿蛋白缺乏型外科营养支持_1蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿混合型营养不良外科营养支持_1营养支持的指征近期体重下降大于正常体重10％血浆清蛋白<30g/l连续7天以上不能正常进食已明确为营养不良具有营养不良风险/可能发生手术并发症胃肠道疾病高代谢状态大手术围术期重症疾病外科营养支持_1能量和蛋白质的需求取决于病情，病人的基础能量消耗，活动程度及治疗目标外科营养支持_1第二节肠内营养(enteralnutrition)外科营养支持_1ENENPNPN20%20%80%80%70年代90年代肠外营养（PN）与肠内营养(EN)外科营养支持_1肠内营养

（EnteralNutrition,EN）

临床医师的共识：

只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！

Ifitworks,useit!外科营养支持_1肠内营养

（EnteralNutrition,EN）概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的方法。优点：（较之肠外营养）①营养素的吸收利用更符合生理②维护肠粘膜结构和屏障功能完整性③给药方便、费用较低外科营养支持_1肠内营养的适应证吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷、无进食能力消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征（SBS）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎等高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人慢性消耗性疾病凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：外科营养支持_1肠内营养的禁忌证

肠梗阻、活动性消化道出血严重肠道感染、腹泻及休克吸收不良者慎用外科营养支持_1肠内营养剂外科营养支持_1管饲途径鼻胃管 胃造口鼻十二指肠鼻空肠管肠造口

外科营养支持_1长期肠内营养途径：传统手术胃或空肠造口手术空肠造口外科营养支持_1PEGJ：胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流空肠管胃管长期肠内营养途径外科营养支持_1输注方式分次给予：每次100-300ml推注：10-20分钟输注：2-3小时间隔：2-3小时优点:方便、价廉缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻29外科营养支持_1输注方式

连续输注利用营养泵连续24小时或12小时滴注。优点:减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定缺点:限制活动、费用高、不易控制温度30外科营养支持_1有营养支持服务

肠内营养、肠外营养-TPN外科营养支持_1肠内营养的并发症

机械性并发症

—

鼻咽部和食管粘膜损伤

—

喂养管阻塞

原因：主要与喂养管放置、柔软度、位置和护理有关外科营养支持_1肠内营养的并发症

感染性并发症

—吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者

原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂

—腹膜炎

原因：空肠造瘘管滑脱—肠道感染营养液变质，污染外科营养支持_1肠内营养的并发症

胃肠道并发症（最多见）

表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻（最常见）等外科营养支持_1肠内营养的并发症

代谢性并发症

—高血糖

—水电解质代谢紊乱

外科营养支持_1肠内营养的护理外科营养支持_1护理评估健康史身体状况辅助检查心理社会支持情况外科营养支持_1护理诊断/护理目标有误吸的可能与意识、体位、喂养管位置及胃排空有关黏膜皮肤受损的可能腹胀、腹泻潜在并发症：吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染外科营养支持_1EN护理措施1.预防误吸①选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位②估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100－150ml

延迟或暂停输注③病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物

外科营养支持_1EN护理措施

2.保护粘膜、皮肤①长期留置鼻胃（肠）管者，易产生溃疡，每天用油膏涂拭②胃空肠造瘘者保持造瘘口周皮肤清洁干燥外科营养支持_1EN护理措施3.减少胃肠道不适①控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加②控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250～500ml/d;在5－7天内，视适应程度逐步增至100

～200ml/h，输液泵控制滴速最佳③调节营养液温度：以接近体温为宜④避免营养液污染、变质：室温下放置＜6－8h⑤伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入外科营养支持_1EN护理措施4.保持喂养管在位、通畅①妥善固定喂养管②避免喂养管扭曲、折叠和受压③定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中

q4h及特殊用药前后用20－30L开水或N.S.

冲洗

外科营养支持_1EN护理措施

5.及时发现并处理并发症

糖尿病及高血脂病人可出现糖代谢和脂代谢异常，及时了解相关指标检测结果,及时调整配方或输注方式外科营养支持_1第三节肠外营养（parenteralnutrition）外科营养支持_11986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.

外科营养支持_1肠外营养

（ParenteralNutrition,PN）

肠外营养（ParenteralNutrition,PN）：经静脉途径提供人体代谢所需的营养

全胃肠外营养

（TotolParenteralNutrition,TPN）：禁食时所需营养全部经静脉途径提供外科营养支持_1肠外营养指证胃肠道无功能胃肠道不能使用肠梗阻腹膜炎呕吐intractablevomiting严重腹泻高流量肠瘘短肠综合征严重吸收不良severemalabsorption.肠道需休息外科营养支持_1禁忌证严重水电解质、酸碱平衡失调出凝血功能紊乱休克外科营养支持_1肠外营养剂葡萄糖脂肪

氨基酸维生素矿物质外科营养支持_1营养素及肠外营养制剂

脂肪

脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，脂肪乳剂包括：LCT,MCT/LCT

和结构脂肪乳剂，供给量约占总能量的20％－30％

脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理外科营养支持_1营养素及肠外营养制剂

氨基酸

PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质复方氨基酸：平衡氨基酸营养支持非平衡氨基酸营养支持与治疗

外科营养支持_1营养素及肠外营养制剂

维生素和矿物质

水溶性

VitB,VitC

维生素脂溶性VitA,VitD,VitE,VitK

电解质

Na,K,Cl,Ca,Mg,P

微量元素

Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn等

参与人体代谢、调节和维持内环境

外科营养支持_1一、周围静脉

简便

安全

静脉炎

反复穿刺

流量小短期(<2w）,部分营养支持肠外营养途径的选择（1）外科营养支持_1肠外营养途径的选择（2）

二、中心静脉

输注高浓度和大剂量液体

减少反复静脉穿刺的痛苦

容易导致气胸、导管败血症等并发症长期（>2w）,全营养支持外科营养支持_1TPN输入途径外科营养支持_1经外周静脉中心静脉置管

GaranowskiL.JIntravenNurs1993;16:167-194外科营养支持_1外科营养支持_1外科营养支持_1外科营养支持_1输注方法全营养混合液（totalnutrientadmixture，TNA，又称为“全合一”allinone,AIO）单瓶输注外科营养支持_1外科营养支持_11、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性“全合一”输注的优点外科营养支持_1PN并发症

与静脉穿刺置管有关的主要并发症①气胸②血管损伤③胸导管损伤④空气栓塞外科营养支持_1PN并发症

感染性并发症

①穿刺部位感染

②导管性感染或脓毒症

③肠源性感染

外科营养支持_1PN并发症

代谢性并发症

①非酮性高渗性高血糖性昏迷②低血糖休克③高脂血症或脂肪超载综合征④肝胆系统损害

外科营养支持_1PN并发症血栓性静脉炎血管机械性损伤药物损伤外科营养支持_1PN并发症

我们需要妥善防治并发症，并找到平衡点外科营养支持_1肠外营养的护理外科营养支持_1护理评估健康史身体状况辅助检查心理社会支持情况外科营养支持_1常见护理诊断／护理目标潜在并发症不舒适与长时间输注肠外营养液有关有体液失衡的危险外科营养支持_1PN护理措施外科营养支持_11.静脉穿刺置管时的并发症（1）气胸临床表现:胸闷、胸痛、呼吸困难等症状处理：作X线检查；胸腔穿刺抽吸、置管引流；防止张力性气胸的发生。外科营养支持_11.静脉穿刺置管时的并发症(2)血管损伤：出血或血肿形成。处理：退针并压迫局部。(3)胸导管损伤：清亮淋巴液渗出。处理：多数可自愈。外科营养支持_11.静脉穿刺置管时的并发症(4)空气栓塞：可立即致死。预防为主：穿刺时：平卧位/屏气。穿刺后：及时牢固连接，输液结束后旋紧导管塞。一旦发生取头高脚低左侧卧位。(5)其他：中心静脉血栓形成（PICC）外科营养支持_12.输液期间的并发症(1)导管移位临床表现：输液不畅，局部肿胀，不适，或呼吸困难。处理：立即停止输液，及时处理。外科营养支持_12.输液期间的并发症(2)感染：导管性和肠源性A-导管护理加强局部护理（不明确）密切观察病情一旦发生：拔管，培养和药敏试验。预防：只用于营养支持，肝素封管。外科营养支持_12.输液期间的并发症(2)感染：导管性和肠源性B-营养液的配置要求在层流台中/严格无菌技术配液前物品要准备齐全/避免多次进入走动混合顺序重要注意配伍禁忌,不要加入抗生素等营养液以外的药物全营养混合液常需12-16h输完,也可24h连续输注避免变质C-尽早恢复肠内营养外科营养支持_1目标：TPN→PN+EN→ENPN到EN的过渡4阶段：

1.PN+管饲

2.单纯管饲

3.管饲+经口摄食

4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质外科营养支持_12.输液期间的并发症(3)