创伤的分类课件

创伤吴浩2012-05-14广州市第十二人民医院外科教研室创伤的分类教学大纲【掌握】创伤的临床表现并发症、诊断、急救和处理原则。各种软组织损伤的临床特点和处理方法。开放性创伤的伤口处理原则和清创方法。【熟悉】创伤的分类和创伤后人体的病理生理变化及修复过程。【了解】1.战伤的种类、特点和处理原则。教学大纲创伤的分类创伤一、概论二、类型三、病理生理四、并发症五、创伤救治创伤的分类

创伤：是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍战伤：在战斗中由武器直接或间接造成的损伤及因战斗或战争环境造成的机体损伤一、概念创伤的分类1966越战“嗨，爱人”获奖新闻作品创伤的分类创伤的分类Naturaldisaster(tsunami)创伤的分类创伤的分类概况目前全球死亡和残疾的首要原因（1-35岁USA死亡）我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位重要死因死亡及伤残人群75%是青壮年最主要的原因－－交通伤全球每年因交通事故致伤约1500万，致死约70万，1990’年美国平均每天有115人死于交通事故我国1960年的致伤18637人，致死5762人2002年致伤56万，致死11万，相当于每天因交通事故致伤1534人，致死301人！社会发展把创伤的救治提到了前所未有的重要位置创伤的分类特点突发、急骤、无法预测多发创伤、复合伤的发生率高病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室严重创伤的死亡率和致残率很高创伤的分类原因交通工具：汽车、火车、飞机、等坠落机器伤：切割、挤压、碾挫运动伤、生活伤烧伤、冻伤、电击伤环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等火器伤、刀伤战争创伤的分类创伤—发生过程

致伤因子：机械性外力机理：动力性作用结果：组织连续性破坏和功能障碍↓创伤的分类创伤机制–

依据致伤原因锐器伤：刺伤、切割伤钝器伤：挫伤、挤压伤（Crushinjury)切线动力：擦伤（rubbing)

切割伤(laceration)火器伤：子弹、弹片冲击伤：高压、高速气浪创伤的分类刺伤（Stabinjuries）创伤的分类切割伤（Cutinjury）创伤的分类挤压伤（Crushinjury）创伤的分类挫伤（Contusion）

创伤的分类撕裂伤（laceration）创伤的分类火器伤（Firearminjury&blastinjury）

(Landmineinjury)

创伤的分类1．按流行病学分类2．按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类3.多发性创伤和复合伤4.挤压伤和挤压综合征5.原发性损伤和继发性损伤6.按损伤部位分类7.按损伤程度分类二、创伤分类创伤的分类1．按流行病学分类①战争创伤②交通创伤③工业创伤④其它创伤（天灾人祸、运动）创伤的分类2．按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类①闭合性创伤(closedtrauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无缺的一类创伤。包括：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位与半脱位、闭合性骨伤、闭合性内脏伤。创伤的分类创伤的分类创伤的分类②开放性创伤(opentrauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破坏的一类创伤。由于有伤口和创面，故有不同程度的沾染。包括：摖伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤、枪弹伤。创伤的分类开放性损伤贯通伤（速度和能量极高的投射物、人体伤道、有入口和出口）盲管伤（速度和能量不太高的投射物、人体伤道、只有入口）切线伤（与人体表面形成切线、出入口连在一起、浅槽性伤道）反跳伤（速度和能量已耗尽、无伤道、表浅伤，入口和出口在同一点上）创伤的分类创伤的分类闭合性创伤和开放性创伤的区分并不是一种严重程度的区分，不能说开放性创伤比闭合性创伤严重。例如：

手指切割伤-开放性VS闭合性肝破裂-闭合性区分闭合性创伤和开放性创伤在外科学上的意义何在？①开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整性的破坏，易沾染细菌。②开放性创伤有异物进入和存留的可能。创伤的分类开放损伤vs闭合损伤擦伤撕裂伤切割伤刺伤开放骨折挫伤挤压伤扭伤振荡伤闭合伤关节脱位/半脱位闭合骨折闭合性内脏损伤创伤的分类3.多发伤和复合伤多发伤

multipleinjuries同一致伤因素使人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤复合伤complexinjury两种以上致伤因素造成同一解剖部位的创伤创伤的分类挤压伤crushtrauma是指肌肉丰富的部位较长时间压迫或挤压后所造成的严重而复杂的创伤。挤压综合征crushingsyndrome指在挤压伤基础上发生休克，受压组织变性坏死，并出现以肌红蛋白尿、高血钾等特点的急性肾功能衰竭。它是一种很凶险的疾病，多发生于工程塌方、交通事故、强烈地震等意外伤害中。发生部位多在四肢。4.挤压伤和挤压综合征创伤的分类创伤的分类创伤的分类5.原发性损伤和继发性损伤原发性损伤（primaryinjury):

外力作用当时的瞬间或短暂时间内所发生的组织或器官损害。继发性损伤（subsquentinjury):

在原发性损伤基础上，由于一系列创伤后反应所导致的组织或器官损害。

创伤的分类6.按损伤部位分类颅脑-神外胸部-胸外腹部-普外盆腔-泌外体表-烧伤四肢-骨科骨盆-骨科脊柱-骨科创伤的分类创伤的分类7.按损伤程度分类轻伤：组织受损轻，局部影响为主中等度：广泛软组织损伤，上下肢开放骨折等重伤：胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍创伤的分类创伤严重程度的判断及评价方法判断依据：创伤对组织、器官的损毁程度及对全身影响的大小评价方法：各种具针对性的分级及评分系统

GCS(Glasgowcomascale)AIS-ISS(abbreviatedinjuryscale-injuryseverityscore)

ASIA(Americanspinalcordinjuryassociation)

……分级及评分意义：a.判断预后b.评估治疗方法创伤的分类二、创伤病理生理变化创伤的分类创伤后机体的防御反应，其本质上是机体对致伤因子作用所产生的应激反应。反应的强度取决于创伤的强度。其目的在于：

1.修复受创伤的组织。

2.维持人体内环境的稳定。创伤的分类致伤因素防御局部全身反应创伤的分类1.创伤病理变化有局部和全身两个方面:1．局部的病理过程，主要是创伤性炎症(inflammation)、细胞增生(proliferation)和组织修复(repair)过程。2．全身反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。是机体为维护自身内环境的稳定所作出的一系列反应。创伤的分类炎症反应简要模式图血管反应血管通透性改变渗出增加炎性细胞浸润白细胞、吞噬细胞活跃产生抗体不断清除有害物质细胞变性坏死、局部微循环障碍、缺血缺氧、病原微生物侵入局部反应全身反应非特异性应激反应神经内分泌系统反应下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴交感神经-肾上腺髓质轴肾素-血管紧张素-醛固酮激活糖、蛋白质、脂肪代谢反应创伤的分类全身反应所以创伤后全身反应的意义有：①维持生命必须的有效循环血量。②提供能量。③提供修复必须的材料。创伤的分类体温反应①发热常见②低温少见，主要在并发休克时出现。创伤的分类神经内分泌变化①交感神经-肾上腺髓质轴创伤后肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中增多。②垂体-肾上腺皮质轴糖皮质激素分泌增多，它是创伤应激最重要的一个反应。③肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌增加。④胰高糖素和胰岛素创伤后胰高糖素/胰岛素增加，胰岛素出现绝对或相对不足。⑤生长激素分泌增加。⑥甲状腺激素分泌增加。⑦抗利尿激素分泌增加。创伤的分类神经---内分泌调节下丘脑垂体ACTH、ADH、GH交感N肾上腺髓质儿茶酚胺血管收缩心排量醛固酮增加水钠排出减少回吸收Na+、水血容量增加维持重要器官灌注ABC肾素血管紧张素醛固酮创伤的分类上述一系列神经内分泌变化对较重的伤员来说有重要的意义。因为就维持生命的首要条件而言，机体必须有足够的有效循环血量对生命器官进行灌注。儿茶酚胺增多可使心率加快、心肌收缩力加强、外周和多数内脏器官血管收缩，但心、脑、肺等重要器官仍保持血液灌流。创伤的分类由于肾血管的收缩，使肾血流量减少，尿量减少，另外抗利尿激素、醛固酮的作用亦减少尿量，这些对维持血容量起重要作用。糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺激素等分泌增加，促进机体的分解代谢而供能和提供修复创伤所须的物质。创伤的分类代谢变化特点：高代谢、高消耗、高需要静息能量消耗（REE）正常时：104.6KJ(25Kal)/d.Kg创伤时：增加20-40%大面积烧伤时：增加50-100%创伤的分类①糖代谢变化糖原储备：900kal,约为300-500g，仅供正常人一天需要量的一半。创伤应激时体内糖代谢变化的总结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊乱及肝功能和肺功能负担。创伤的分类②脂肪代谢使体内脂肪动员与分解加速而成为主要的供能物质，血浆游离脂肪酸（FAA）和甘油三脂(TG)迅速升高，更新率加快，血酮体升高。此时外源性脂肪的补充可提供机体所需的能量，同时提供需要的必需脂肪酸，具有“节氮效应”。创伤的分类③蛋白质代谢创伤应激时的蛋白质的主要变化是分解代谢加速，尿氮排出增加。出现负氮平衡。创伤的分类例：严重烧伤病人每天的能量消耗在2500-5000Cal，折算成大米需712-1424g，才能满足其能量消耗。而每日从尿中排出的氮约蛋白质廋肉。30g188g1Kg创伤的分类局部反应创伤性炎症组织受伤后，创口及其周围可发生炎症。炎症起始于微血管的反应，先时短暂的收缩，继而发生扩张、充血；同时血管通透性增加，水、电解质、血浆蛋白渗出到组织间或体表；继而细胞成分渗出。如果继发感染或有异物进入，炎症反应会迅速而剧烈。目的：有利于创伤组织的修复。创伤的分类受伤→细胞失活，出血、凝血→激肽、补体、凝血、纤溶系统激活→炎症介质、细胞因子→炎症反应（包括微循环改变、毛细血管通透性增加、血浆成分的渗出，白细胞游走、趋化，细胞受损变质。临床表现：红肿热痛。创伤的分类2.创伤修复(repair)创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然而，人体各组织细胞固有的增生能力不同。创伤的分类因此，各种组织器官创伤后修复情况不一。若某些组织创伤后不能靠原来的细胞修复，则由其它性质的细胞来代替，常是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代替。创伤的分类人体组织细胞按增生能力可分为几类：①不稳定细胞正常时随时繁殖更新的细胞，再生能力强。如；粘膜和皮肤的上皮细胞、淋巴造血组织细胞。②稳定细胞正常情况下处于静息（G0期）状态，但损伤后有再生能力的细胞。如：各种腺体的主质细胞、肝细胞、间质细胞（纤维结缔组织细胞、内皮细胞、平滑肌细胞）。③永恒细胞再生能力缺乏或极微弱。如：神经细胞、骨骼肌细胞、心肌细胞。创伤的分类组织修复过程：⑴炎症反应期inflammationphase炎性介质和炎性细胞引起的炎症不仅为清除坏死组织和异物所必需，而且同时启动和调控创面修复。创伤的分类常见的炎症介质和细胞因子炎症组织改变血浆源和细胞源的介质微循环改变PGE、PGI2PGA（血管扩张）、

PGF2、TXT2（血管收缩，血小板聚集）、LT（血管扩张）、组氨（血管扩张或收缩）血管通透性增高缓激肽、C5a\3a、组氨、5-羟色氨、血浆成分渗出FDP、PAF、LT、TNF白细胞粘附、趋C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、化（浸润）、细淋巴趋化因子、FDP、氧自由基、胞受损变质蛋白酶、磷脂酶等创伤的分类炎症反应表现为血管通透性增加，血液中中性粒细胞、单核／巨噬细胞和淋巴细胞等炎性细胞在趋化因子作用下游走至创面。创伤的分类炎症反应过程中炎性细胞产生的各种因子，进一步启动和调控表皮细胞、成纤维细胞和内皮细胞的活动。创伤的分类纤维蛋白充填期创伤的分类⑵细胞增生期proliferationphase创伤性炎症不久，即有新生的细胞在局部出现。组织受伤后，出血和凝血过程可释放血小板衍化生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子（TGF）等在内的多种生长因子（GF）。它们趋化和刺激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖。据研究发现，伤后6小时有成纤维细胞增生。伤后24-48小时有血管内皮细胞的增生。创伤的分类增生的成纤维细胞来自受伤部位，即“就地”增生，也可通过炎症反应的趋化，来自创面临近组织。而新生的毛细血管则主要是以“发芽”方式形成。多种生长因子作用于创面底部或临近组织中处于“修眠”状态的血管内皮细胞，使其活化形成毛细血管胚芽，成袢状长入创区，最后相互连接形成毛细血管。创伤的分类细胞增生期创伤的分类细胞增生期创伤的分类细胞增生期创伤的分类细胞增生期创伤的分类肉芽组织(granulationtissue)成纤维细胞及其排泌的细胞外基质和胶原、血管内皮细胞、新生毛细血管等构成肉芽组织。其外观新鲜、成颗粒状、有光泽、触之易出血，故得名。创伤的分类创伤的分类创伤的分类创伤的分类肉芽组织形成的意义：①充填创口缺损。②保护创口/面，防止细菌感染。③减少出血。④机化血块、坏死组织和其它异物。⑤为新生上皮提供养料。⑥为再上皮化创造进一步的条件。创伤的分类⑶组织塑形期remodelingphase新生组织并不一定都能适合于机体生理功能的需要，故自身要对其进行塑形，以适应其功能的需求。创伤的分类组织塑形期创伤的分类3.影响伤口愈合的因素全身因素①年龄因素衰老是影响创伤愈合的主要全身因素。老年人各种组织细胞本身的再生能力减弱，加之血管老化导致血供减少，因而创伤或修复显著延迟。创伤的分类②低血容量性休克和严重贫血。③全身疾患a.糖尿病b.动脉粥样硬化。④细胞毒性药物和放射治疗。创伤的分类⑤类固醇抗炎药物。炎症是创伤愈合的先导，没有炎症就不会有纤维组织增生和血管形成。类固醇抗炎药物是临床应用最广泛的一种抗炎药物，有明显的抑制创伤愈合的作用。其主要机理是抑制炎症过程和促进蛋白质分解。创伤的分类局部因素①异物存留首要因素。②伤口内坏死、失活组织和血凝块。③局部感染。④血肿或死腔。⑤局部血液供应障碍。⑥局部固定不良。创伤的分类⑦局部用药如使用肾上腺素，加重了局部缺血和继发出血。⑧创面局部外环境。有研究表明，相对于较干燥而言，采用保湿敷料使局部创面保持潮湿将有利于形成一个局部低氧和微酸环境，在此环境中，更有利于刺激成纤维细胞生长和毛细血管胚芽的形成。创伤的分类加速创伤愈合的措施

创伤修复本身是一个复杂的动力学过程，有其自身的规律与特性但在某些条件下这一动力学过程将受到各种因素的影响，使愈合过程发生困难，从而形成难愈合创面，如糖尿病溃疡、放射后溃疡及褥疮等，使修复过程延长。创伤的分类长久以来，人们一直希望能找到某种方法或药物来“促进”或“加速”这些慢性难愈合创面的修复。近几年许多研究表明，除了传统的手术处理外，通过采用新型敷料或外用生长因子类制剂，可以对那些“难愈”创面的修复起“推动”作用。