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文档简介

病历查询授权书法律效力合同编号:__________甲方(授权方):__________地址:__________联系电话:__________乙方(被授权方):__________地址:__________联系电话:__________鉴于甲方为病历档案的所有权人,乙方为病历档案的查询方,为确保甲方的病历档案得到妥善查询和使用,经甲乙双方友好协商,特此签订本授权书,具体协议如下:一、授权范围1.1甲方在此明确授权乙方,在符合本授权书约定的条件下,查询、复制、使用甲方的病历档案。1.2乙方仅能在本授权书约定的目的范围内查询、复制、使用甲方的病历档案,并应确保甲方的病历档案的安全、保密。二、授权条件2.1乙方应向甲方提供合法、有效的查询理由,包括但不限于医疗纠纷、医疗保险理赔、法律诉讼等。2.2乙方在查询、复制、使用甲方的病历档案时,应向甲方出示本授权书,并遵守相关法律法规。三、授权期限3.1本授权书的有效期为自签字之日起至__________止。3.2若乙方需延长本授权书的有效期,应在本授权书到期前__________内向甲方提出书面申请,并经甲方同意。四、保密义务4.1乙方应对在查询、复制、使用甲方的病历档案过程中获取的甲方个人信息、病历信息等予以保密,不得向任何第三方泄露。4.2乙方违反保密义务的,应承担相应的法律责任。五、违约责任5.1任何一方违反本授权书约定的,应承担相应的违约责任。5.2乙方在查询、复制、使用甲方的病历档案过程中,若造成甲方损失的,乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决6.1本授权书签订后,如发生纠纷,双方应友好协商解决。6.2若协商不成,任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本授权书一式两份,甲乙双方各执一份。7.2本授权书自签字盖章之日起生效。甲方(授权方):__________乙方(被授权方):__________签订日期:__________一、附件列表:1.病历档案2.授权书申请表格3.乙方有效身份证明文件4.授权书有效期内相关法律诉讼文件5.授权书有效期内医疗保险理赔文件6.双方签字盖章的授权书正本二、违约行为及认定:1.乙方未经甲方同意,超出授权范围查询、复制、使用甲方的病历档案。2.乙方未能遵守保密义务,向第三方泄露甲方的个人信息、病历信息。3.乙方在查询、复制、使用甲方的病历档案过程中,造成甲方损失。4.甲方未按约定提供合法、有效的查询理由。5.甲方未在约定的期限内答复乙方的授权延长申请。三、法律名词及解释:1.病历档案:指甲方的医疗记录、检查报告、诊断证明等医疗信息资料。2.授权方:指病历档案的所有权人,有权对病历档案进行授权的一方。3.被授权方:指依据授权书有权查询、复制、使用病历档案的一方。4.保密义务:指乙方在查询、复制、使用病历档案过程中对甲方个人信息、病历信息的保密义务。5.违约行为:指合同双方违反合同约定行为。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.乙方在查询病历档案时,遇到甲方未提供相关病历档案的情况。解决办法:乙方应与甲方沟通,要求甲方提供相关病历档案。2.乙方在查询病历档案时,遇到病历档案不完整或不符合查询需求的情况。解决办法:乙方应与甲方沟通,要求甲方补充或重新整理病历档案。3.乙方在使用病历档案时,超出授权范围的情况。解决办法:乙方应立即停止超出授权范围的行为,并承担相应的法律责任。4.乙方在保密义务方面出现问题,向第三方泄露甲方的个人信息、病历信息。解决办法:乙方应立即采取补救措施

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