病历查询委托书格式参考

合同编号：__________病历查询委托书一、委托方信息1.1委托方名称：__________1.2委托方地址：__________1.3委托方联系人：__________1.4委托方联系电话：__________二、受托方信息2.1受托方名称：__________2.2受托方地址：__________2.3受托方联系人：__________2.4受托方联系电话：__________三、委托事项3.1委托方委托受托方进行病历查询，查询范围包括但不限于：__________3.2委托方应向受托方提供查询所需的病历相关信息，包括但不限于：__________3.3受托方应在查询范围内尽快完成查询工作，并向委托方提供查询结果。四、权利与义务4.1委托方应保证提供给受托方的病历信息真实、准确、完整。4.2受托方应对委托方提供的病历信息保密，不得泄露给第三方。4.3受托方应在查询范围内尽力完成查询工作，但不对查询结果的正确性、完整性和及时性作出任何承诺。4.4委托方应对受托方在查询过程中所提供的服务给予合理评价。五、费用及支付5.1委托方应支付受托方查询费用，费用的金额、支付方式和支付时间由双方另行协商确定。六、违约责任6.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。七、争议解决7.1对于本协议的解释或履行发生的任何争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。8.2本协议一式两份，双方各执一份。委托方（甲方）：__________受托方（乙方）：__________甲方代表（签字）：__________乙方代表（签字）：__________签订日期：______年______月______日一、附件列表：1.病历信息2.查询费用支付凭证3.双方签署的协议副本4.任何与病历查询相关的补充协议或附件二、违约行为及认定：1.委托方未按约定提供真实、准确、完整的病历信息，导致受托方无法正常进行查询。2.受托方未按约定保密委托方提供的病历信息，造成信息泄露。3.受托方未在约定时间内完成查询工作，或未向委托方提供查询结果。4.双方未按约定履行其他义务，导致协议无法履行或造成对方损失。三、法律名词及解释：1.病历查询委托书：指委托方委托受托方进行病历查询的书面协议。2.委托方：指需要查询病历信息的一方。3.受托方：指接受委托进行病历查询的一方。4.查询费用：指受托方在进行病历查询过程中产生的费用。5.违约行为：指违反协议约定，导致协议无法履行或造成对方损失的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：委托方未按约定提供病历信息。解决办法：提醒委托方按照约定提供信息，或协商延长提供信息的时间。2.问题：受托方查询工作。解决办法：受托方应与委托方沟通，协商解决查询中遇到的问题，或委托方提供更多协助。3.问题：查询费用支付出现争议。解决办法：按照协议约定的支付方式和时间进行支付，如有争议可协商解决。4.问题：双方对协议解释或履行发生争议。解决办法：协商解决，协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.医疗机构间的病历信息查询与共享。2.患者或其法定代