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文档简介
患者全权代表合同编号:__________甲方:(患者全权代表)身份证号码:________________联系电话:________________住址:________________乙方:(医疗机构)名称:________________法定代表人:________________联系电话:________________住址:________________鉴于:1.甲方为患者的全权代表,有权就患者的医疗事项进行协商和签订合同;2.乙方为具备医疗资质的医疗机构,愿意为甲方提供医疗服务;第一条医疗服务内容1.1乙方应按照甲方的要求,为患者提供包括但不限于门诊、住院、手术、检查、治疗等医疗服务。1.2乙方应指派具备相应资质和经验的医护人员为患者提供医疗服务,并确保医疗服务的质量和安全。第二条医疗费用2.1甲方同意按照乙方的收费标准支付医疗费用,包括但不限于诊疗费、手术费、住院费、检查费、药费等。2.2乙方应向甲方提供正规的收费票据,甲方支付医疗费用后,乙方应及时为患者提供医疗服务。第三条合同的变更和解除3.1在合同有效期内,如甲乙双方同意变更或解除本合同,应签订书面协议,并经双方盖章或签字生效。3.2在合同有效期内,如甲方违反本合同约定,乙方有权解除本合同,并依法追究甲方的法律责任。3.3在合同有效期内,如乙方违反本合同约定,甲方有权解除本合同,并依法追究乙方的法律责任。第四条保密条款4.1甲乙双方应对本合同的内容和签订过程予以保密,未经对方同意,不得向第三方披露。4.2甲乙双方应对患者的个人信息和医疗信息予以保密,未经患者同意,不得向第三方披露。第五条违约责任5.1如甲方违反本合同约定,乙方有权要求甲方承担违约责任,并赔偿因此给乙方造成的损失。5.2如乙方违反本合同约定,甲方有权要求乙方承担违约责任,并赔偿因此给甲方造成的损失。第六条争议解决6.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2甲乙双方在履行本合同过程中发生的争议,应通过友好协商解决;如协商不成,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本合同一式两份,甲乙双方各执一份。7.2本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效,有效期为____年,自合同生效之日起计算。甲方(患者全权代表):________________乙方(医疗机构):________________签订日期:________________一、附件列表:1.患者身份证明文件2.医疗机构执业许可证3.医护人员执业证书4.医疗服务项目及收费标准5.医疗费用支付凭证6.合同签订授权书(如有)7.其他与合同相关的文件二、违约行为及认定:1.甲方违约行为:未按约定时间支付医疗费用提供虚假信息或隐瞒重要信息未经乙方同意,泄露患者个人信息或医疗信息2.乙方违约行为:未按约定提供医疗服务未指派具备资质的医护人员未按照约定标准收取医疗费用泄露患者个人信息或医疗信息3.违约行为认定:甲方未支付医疗费用,乙方应催告后在合理期限内仍未支付的,视为违约。乙方未按约定提供医疗服务,甲方有权要求乙方在合理期限内履行合同。泄露患者个人信息或医疗信息,经核实后,视为违约。三、法律名词及解释:1.患者全权代表:指患者授权的具有完全民事行为能力的自然人,有权就患者的医疗事项进行协商和签订合同。2.医疗机构:指依法取得医疗机构执业许可证,从事医疗活动的单位。3.医疗服务:指医疗机构为患者提供的诊断、治疗、康复等医疗活动。4.医疗费用:指患者在接受医疗服务过程中产生的全部费用。5.违约:指合同当事人不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.甲方未按时支付医疗费用:解决办法:乙方应催告甲方在合理期限内支付医疗费用,如甲方仍未支付,乙方有权解除合同,并依法追究甲方法律责任。2.乙方未按约定提供医疗服务:解决办法:甲方有权要求乙方在合理期限内履行合同,如乙方仍未履行,甲方有权解除合同,并依法追究乙方法律责任。3.患者个人信息或医疗信息泄露:解决办法:乙方应立即采取措施防止信息进一步泄露,并向甲方和患者道歉。如因泄露造成损失,乙方应承担相应赔偿责任。4.合同争议解决:解决办法:甲乙双方应通过友好协商解决争议;如协商不成,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。五、所有应用场景:1.患者因特殊情况无法亲自签订合同时,可
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