危重病人肠内营养支持与护理

危重病人肠内营养支持与护理汇报人：1

主要内容什么是肠内营养？肠内营养重要吗？如何选择肠内营养途径？4.如何选择肠内营养方式？5.肠内营养如何护理、管理？肠内营养支持的概念肠内营养（enteralnutrition，EN）是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。鼻饲是指通过鼻胃管、鼻十二指肠管或鼻空肠管为不能经口进食的患者提供营养基质及其他各种营养素危重病人为什么要行营养支持?不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱分解代谢增强病人容易发生营养不良肠内营养目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力肠内营养优点刺激胃肠激素分泌预防应激性溃疡

刺激肠蠕动改善肠道血液灌注易于消化吸收保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位营养全面，提高免疫功能预防感染方法简便，实施安全，价格较低肠内营养禁忌症肠梗阻胃肠道功能衰竭代谢性昏迷急腹症严重鼻咽部疾患难以耐受插管者食道出血肠内营养的应用原则否

管饲喂养否

膳食摄入是

膳食摄入>90％需要量是胃肠道是否有功能肠外营养肠内营养的投给途径投给途径

口服管饲技术鼻十二指肠管鼻空肠管鼻胃管鼻肠管胃造瘘管空肠造瘘管肠内营养的投给途径有/无内镜辅助

内镜辅助外科手术胃管

十二指肠管胃造口喂养空肠造口喂养鼻饲管经皮导管短期长期

需要肠内营养胃造口十二指肠空肠喂养肠内营养的投给方式一次性投给

间隙重力滴注

营养泵持续输注投给方式三种肠内营养输注方式比较

优点

缺点

适应症一次性投给操作简单患者有较多的活动时间胃肠并发症多仅适用于鼻胃管、胃造口病人间隙重力滴注同上胃肠并发症仍较多增加护理工作量适用于鼻饲喂养的病人营养泵持营养泵持续输注续输注胃肠并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的病人肠内营养，护理是关键护理？管理？1.肠内营养的护理评估2.肠内营养集束化护理3.肠内营养的安全管理护理评估营养评价的指标体重体重减轻是营养不良的显性指标上臂肌周径、肱三头肌皮褶厚度肌酐身高指数血清白蛋白、血红蛋白免疫功能：淋巴细胞计数氮平衡误吸风险的评估应当对接受肠内营养的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。肠内营养途径是否合适肠内营养管道位置是否正确床头高度是否合适肠内营养途径是否合适鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周

管饲喂养胃肠耐受性评估应当对接受肠内营养的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。1、胃动力监测通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。及时发现胃排空延迟或胃潴留。2、肠动力监测肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。胃潴留胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。导致胃潴留的原因：可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变、应激状态下胃粘膜缺血缺氧，蠕动减慢等。集束化护理措施1、抬高床头30°-45°

浓度温度速度

固定牢固定时冲洗合理给药

胃肠道并发症感染性并发症机械性并发症代谢性并发症4、做好并发症的监测和处理3、做好喂养管护理2、注意“三度”床头抬高角度推荐床头抬高30-45°，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（ASPEN,C级推荐）抬高床头30-45°，你做到了吗？45°30°15°床头抬高角度推荐因疾病不能抬高床头者除外。如患者需采取低于30°的体位进行操作或运转时，提前1小时停止喂食。操作后勿忘及时抬高床头。拔气管插管前需禁食4小时，防误吸。注意营养液输注的浓度、温度和速度容量由少到多：首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐）500ml→1000ml→1500ml→2000ml浓度由低到高：温开水→营养液速度由慢到快首日肠内营养输注20-50ml/h，次日80-100ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐）有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A级推荐）根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液性质等确定速度温度：38-40OC（春秋冬季时应用加温器）做好管道的护理置管后妥善固定，防止意外拔管。做好管道标识。每班交接记录插入/外露长度。鼻部护理每天更换固定管道的鼻部的胶带。清洁鼻部皮肤，如有必要，使用能去除胶带的试剂。如果胶带下的皮肤破损了，应拔除鼻胃管并通过另一侧鼻腔重置一根新管。对破损皮肤加强护理。如有必要，局部使用消炎剂或保护物。请照顾好我脱管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高举平台法保持管道通畅将所有药物分开压碎（需要用药前才将药物压碎），溶解或稀释。分别给予药物，给药后用20ml-50ml水冲洗管道不要将药物与肠内营养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，微生物污染）保持管道通畅连续输注时每4小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗碳酸氢钠液溶解后冲管-等待数分钟

-吸出液体

-重复数次,直至冲洗干净为止堵管的对策做好管道护理—更换管道长期鼻饲患者，鼻胃管、鼻肠管留置时间根据管道材质或遵从厂家说明决定更换时间。胃管选择橡胶胃管不抗酸易腐蚀易损坏弹性差管壁厚管腔小有异味质量重每周更换塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔软易曲长期放置管道变硬可能含有致癌物每周更换

聚氨酯胃管柔软易曲对机体刺激性小弹性好无异味生物相容性耐胃酸腐蚀管壁薄但很结实价格较贵6周更换

胃管选择聚氯乙烯鼻胃管聚氨酯鼻胃管做好基础护理和病情观察

口腔护理即使患者不能进食，对口腔，牙齿和嘴唇的良好护理也是非常重要的。要求患者每天刷牙一次。如果是昏迷患者，应每天至少口腔护理3次。为防止嘴唇脱水及增强患者舒适度，有效预防呼吸机相关性肺炎发生。做好基础护理和病情观察1.观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。2.监测血糖、水电解质情况。3.每4-6小时监测胃潴留、肠鸣音情况。4.准确记录鼻饲量、出入量。每周称体重1次。病情观察做好并发症的监测和处理

吸入性肺炎恶心呕吐/胃滁留1.胃潴留体位不当迷走神经切断术,胃手术后药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空原因预防和治疗1.防止胃潴留头部抬高，定时检查胃潴留量放置空肠管,考虑胃或空肠造口术灌注速度由低到高改用胃动力药恶心呕吐2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.乳糖不耐受5.肠内配方的气味原因预防和治疗2.灌注速度浓度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪热量<30-40%4.改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白配方如何处理胃潴留暂停输注，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；持续性肠内营养输注泵喂养，每4h～6h抽吸胃内残留物1次胃内残留量≥150ml或成人大于每小时滴入量的110%-120%时，暂停滴注。腹泻(与管饲喂养有关)1.营养液灌注速度过快2.营养液温度过低3.营养液浓度过高4.污染输注系统使用时间过久卫生措施不够粉状药物制备不卫生冰箱取出的瓶子，开盖后时间过久管道未定期冲洗营养液悬挂时间过久原因预防和治疗1.灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵2.将营养液加温至38-40OC3.用水稀释营养液4.每24小时更换泵管检查操作步骤（如洗手，容器消毒）改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。喂养前后冲洗管道腹泻(与管饲喂养有关)5.营养液配方不耐受乳糖纤维素不足脂肪吸收不良原因预防和治疗5.应用不含乳糖的配方应用含纤维配方应用低脂配方便秘1.纤维摄入不足2.脱水3.运动不足原因预防和治疗1.应用含纤维配方2.及时补充水分3.适度增加床上或床下运动4.必要时予以通便药物或灌肠堵管持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养管喂养前后及每4h均需用20-30ml温开水冲洗喂养管道喂养管未及时冲洗持续滴注高浓度营养液营养管过细口服药物应充分研碎，并用温开水冲洗喂养管药品未完全研碎营养液使用前充分摇匀，并给予营养泵持续泵入脱管1.患者烦躁，将管自行拔出2.患者呃逆、呕吐3.无固定好，无约束原因预防和治疗1.寻找烦躁的原因，给予适当约束。2.喂养前抽吸胃内容物，观察口腔有无鼻饲管打折、盘曲3.翻身时观察鼻饲管放置的位置4、固定牢固，每班交接。返流及误吸1.胃肠的排空延迟2.贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全原因预防和治疗预防：留置幽门后管道如：鼻肠管或空肠造瘘进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速输注，可以有效预防返流与误吸返流及误吸3.喂养管道移位4.人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压5.返流后未及时吸出导致误吸原因预防和治疗处理：喂养前应确保管道位置正确,及时观察有无移位、脱出；抬高床头30-45°，保持半坐卧位；每4-6小时监测胃潴留情况，及时处理；喂养前吸尽气道内痰液；保证气管插管或切开的气囊处于充气状态喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养后1小时内不宜搬动或外出检查高血糖应激性高血糖接受高热卡膳糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足原因预防和治疗血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量。（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养。胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测1次。（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：<10mmol/L。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标：<8.3mmol/L，注意避免低血糖发生。（D级推荐）小结34如何选择肠内营养途径？如何选择肠内营养方式？肠内营养重要吗？1什么是肠内营养？

2肠内营养如何护理、管理？5小结肠内营养途径鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管空肠造瘘胃造瘘长期误吸危险无有肠内营养的投给方式一次性投给间隙重力滴注营养泵持续输注投给方式集束化护理措施1、抬高床头30°-45°

浓度温度速度

固定牢固定时冲洗合理给药

胃肠道并发症感染性并发症机械性并发症代谢性并发症4、做好并发症的监测和处理3、做好喂养管护理2、注意“三度”为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，安全地应用肠内营养危重病人肠内营养支持与护理汇报人：1

危重病人护理常规officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣讲人：某某某时间：20XX.XX危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安扣晰液」贿，正确执行医嘱。4、密切观察意识瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡视一次;备齐各种抢救物品及药品发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。补充营养和水分：危重病人机体分解代谢増强，消耗大，对营养的需求増强，而其消化功能减退.为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生用物准备:抢救车(急救药品、物品)、气管插管、深静脉导管包。吸痰装置、除颤仪、简易呼吸气囊、按压板、喉镜等。病人准备:体位符合要求，清醒病人予以解释。环境准备:整洁、安静，适合抢救，清理无关人员。操作要点：抢救人员分配；主抢救：站立于病人床旁，配合医生进行气管插管人工辅助呼吸、除颤、深静脉穿刺、吸痰、各种抢救药物的应用，保持各种管道通畅当班护士进行抢救过程记录、督促医生完成抢救医嘱、整理病历,辅助护士完成尸体料理、整理用物、抢救仪器、设备、病室、床单元消毒等整理、记录：处理用物、污物，洗手、记录。观察及注意事项:(1)态度严肃认真，动作迅速、敏捷，确保抢救工作有序进行。)做好各项导管护理。密切观察病情变化，做好皮肤护理。当班护士进行抢救过程记录医院成立由各科主任组成的抢救网，各科成立由业务骨干组成的抢救小组，抢救组织成员应随叫随到。业务院长全面掌握全院危重病人情况，有重点地巡视危重病人，参加或组织指挥全院性重大抢救和各科危重病例临床讨论、会诊等，及时解决管理工作中的各种重大和特殊问题。护理部要将危重病人视为医院护理质量管理的重点，深入病房了解危重病人情况核查考核治疗小组对危重病人质量控制措施落实情况，帮助临床护士及病人解决一些协调严密观察和监护病情变化对危重病人而言,严密观察病情变化是一项极其细致而又重要的活动提高应急能力危重病人的病情变化可能骤然恶化，需要争分夺秒地及时处理或抢救危重病人的病情变化可能骤然恶化，需要争分夺秒地及时处理或抢救否则，就会失去抢救时机，付出难以弥补的代价。因此，保证危重病人得到及时有效的救治，对危重病人管理来说是至关重要的。组织者应有较强的技术能力和一定的管理能力，要善于计划、组织和协调、控制，做好病人家属与抢救人员的思想工作。一般情况下，抢救的组织指挥由本科的科主任或主任医师负责，特殊情况时，如临时现场抢救等原则上由本科在场最高职称医师负责。遇大批伤病员入院抢救时，院长应亲自组织指挥，但技术性决策仍应分散各科自行决定。组织指挥者在抢救过程中，要善于团结不同专科的技术人员一道工作护理人负根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。认真、细致做好各项生活护理及基础护理，严防并发症，确保患者又王。严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。抢救工作必须有周密、健全的组织分工。参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。抢救物品受医院统一调配管理。参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机,容易造成医疗纠纷。由于危重患者的病情危重规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。

护理文书书写不规范:护理记录必须保证全面、真实、完整、及时准确,是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性,从根本上转变观念提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》,牢固树立“安全第一，质量第一”观念。急救室工作制度：成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%,熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法，提高应急能力及思考能力，成立专科技术操作培训组，危重抢救质量管理E5必须从法律角度严肃对待，