代表查阅病历的委托书样式

代表查阅病历的委托书样式合同编号：__________名称：____________________地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________名称：____________________地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________鉴于：1.委托方是一家依法成立并有效存在的__________（填写类型，如：企业、机关、事业单位等），为实现其合法权益，需查阅相关病历资料；2.受托方是一家具备相关资质和能力，专门从事病历查阅、整理和分析的服务机构；3.委托方与受托方已达成一致，委托受托方代为查阅、整理和分析相关病历资料。一、委托事项1.受托方应按照委托方的要求，代为查阅、整理和分析与__________（填写病历相关信息，如：患者姓名、身份证号码等）相关的病历资料。2.受托方应确保查阅的病历资料的真实性、完整性和准确性。3.受托方应在委托方的指导下，按照相关法律法规和医疗规范，开展委托事项。二、查阅期限1.本合同自双方签订之日起生效，有效期为__________个月。2.受托方应在有效期内完成委托事项，并向委托方提交书面报告。三、费用及支付1.委托方应支付受托方查阅病历资料的服务费用，具体金额为人民币__________元（大写：____________________元整）。2.委托方支付费用后，受托方应及时提供相关服务。3.费用支付方式如下：（1）委托方在本合同签订后__________日内，向受托方支付__________%（填写百分比）的服务费用；（2）受托方完成委托事项并提交书面报告后，委托方应在__________日内支付剩余的服务费用。四、保密条款1.受托方应对在查阅病历过程中获取的甲方及相关患者的个人信息、病历资料等予以保密，不得向任何第三方透露。2.受托方应在合同终止后__________年内，继续履行保密义务。五、违约责任1.双方应严格按照本合同的约定履行各自的权利和义务。2.如一方违反本合同，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。六、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：____________________乙方（盖章）：____________________甲方代表（签名）：_______________乙方代表（签名）：_______________签订日期：____________________一、附件列表：1.病历资料2.受托方资质证明3.委托方授权书4.受托方服务报告5.付款凭证6.保密协议二、违约行为及认定：1.未按约定时间完成查阅病历资料：受托方未能在约定的时间内完成查阅、整理和分析病历资料，视为违约。2.未按约定支付服务费用：委托方未能在约定的时间内支付服务费用，视为违约。3.泄露个人信息和病历资料：受托方未能履行保密义务，泄露甲方及相关患者的个人信息和病历资料，视为违约。4.未按法律法规和医疗规范查阅病历：受托方未按照相关法律法规和医疗规范进行查阅病历资料，视为违约。三、法律名词及解释：1.委托方：指依法成立并有效存在的甲方，为实现其合法权益，需查阅相关病历资料的单位或个人。2.受托方：指具备相关资质和能力，专门从事病历查阅、整理和分析的服务机构。3.病历资料：指与患者相关的医疗记录、检查报告、诊断证明等医疗信息。4.保密义务：指受托方应对在查阅病历过程中获取的甲方及相关患者的个人信息、病历资料等予以保密，不得向任何第三方透露。5.违约金：指违约方应向守约方支付的赔偿金，用于弥补守约方因违约行为所造成的损失。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.受托方未按约定时间完成查阅病历资料：解决办法：及时与受托方沟通，了解原因，要求受托方尽快完成查阅工作。如有必要，可按合同约定追究受托方的违约责任。2.委托方未按约定支付服务费用：解决办法：及时与委托方沟通，提醒其支付服务费用。如委托方仍不支付，可按合同约定追究其违约责任。3.泄露个人信息和病历资料：解决办法：立即要求受托方停止泄露行为，并采取措施防止进一步泄露。如受托方不配合，可按合同约定追究其违约责任。4.受托方未按法律法规和医疗规范查阅病历：解决办法：及时与受托方沟通，指出其违法行为，要求其按照法律法规和医疗规范进行查阅。如有必要，可按合同约定追究受托方的违约责任。五、所有应用场景：1.医疗机构需要查阅患者病历资料