老年慢性创面局部护理技术规范

1老年慢性创面局部护理技术规范本文件规定了老年慢性创面局部护理的基本要求、综合评估、护理技术、创面监测。本文件适用于老年慢性创面局部护理服务。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1慢性创面chronicwound由于各种原因造成的，经4周或更长时间以上正规治疗仍不能愈合，且没有愈合倾向的创面。4基本要求4.1护理技术人员应为经过相应培训、取得伤口造口失禁专科资质的注册护士。4.2应对患者及其陪护者进行老年慢性创面相关知识的教育。4.3应尊重民族习俗和宗教信仰，保护患者的隐私和信息安全。4.4应动态评估患者是否适合此项局部护理技术。4.5应明确老年慢性创面局部护理技术的责任界定,确保护理行为符合法律法规要求。4.6应根据老年患者创面局部情况及全身状况,选择适合的护理技术。4.7在老年慢性创面患者病情加重或治疗的特殊时期，局部护理技术应结合患者全身状况和治疗需求进行适当调整。5综合评估5.1全身评估全身评估要点包括：a)年龄：年龄增长与皮肤愈合速度成反比；老年人皮肤有变薄变干，缺乏弹性和张力，皮肤附属萎缩的特点；b)营养状况；主观评估近期体重变化，饮食状况，毛发、皮肤、黏膜及肌肉情况；客观评估身高体重指数（BMI）,营养不良风险筛查（NRS2002）,实验室检查等；c)血管功能：包含动脉功能不全和静脉功能不全；d)免疫状态：免疫力降低时,白细胞数目减少,蛋白质摄取受损,创面愈合延迟；e)神经系统状况：皮肤自主神经受损表现为肌肉萎缩、皮脂腺分泌减少、皮肤干燥；感觉神经受损表现为感觉下降或痛觉消失；运动神经受损表现为活动能力下降；f)凝血功能：发生障碍时创面会因为出血时间过长而影响愈合；g)使用的药物：免疫抑制剂、激素等具有细胞毒性；h)代谢性疾病：如糖尿病，肾衰竭等基础疾病均会影响创面愈合；i)心理社会因素：包含心理状况、家庭状况、社交状况、教育背景、工作、经济、地域文化及宗教信仰等因素。心理状况反应过于强烈或担忧等负性心理明显时,会抑制机体的免疫功能，其他方面的因素也会对慢性创面治疗方案的选择产生影响。5.2创面局部评估2按照附录A进行创面局部评估，评估要点如下。a)创面类型及致伤因素：评估创面类型属于急/慢性创面，以及创面形成原因和诱因（理/化/生物/血管病变等）。b)部位：具体描述创面所处位置。c)创面测量：提供创面的客观数据：.长度：用厘米尺或同心圆尺沿人体长轴（身体矢状线）测量创面最长处的数值；.宽度：用厘米尺或同心圆尺沿人体横轴（身体冠状线）测量创面最宽处的数值；.深度：将无菌棉棒或探针垂直放至于创面最深处，标记棉棒或探针于皮肤表面平齐处，然后测量被标记区域的长度数值；.潜行：将无菌棉棒或探针放至创面最深处，标记棉棒或探针于皮肤表面平齐处，测量棉棒或探针顶端至标记处的数值。如为环形潜行，应沿创面一圈逐一测量；.窦道：将探针沿窦道方向深入至盲端，用无菌镊夹住探针与皮肤表面相交处，然后取出探针并测量探针顶端到标记处的距离；.瘘管：描述方法参考“窦道”。d)创面床组织类型和比例：黑色，黄色，红色，粉色，用所占百分比来表示，可采用四分法或八分法描述：.四分法描述为：25%，50%，75%，100%；.八分法描述为：八分之几。e)渗液：包括渗液量、颜色、性状、气味的评估。.渗液量可描述为无渗出（24小时内纱布干燥）、少量渗出（<5ml/24h）、中量渗出(5-10ml/24h)、大量渗出(>10ml/24h)；.颜色描述为澄清黄色、粉红或红色、绿色、黄色或褐色、混浊灰白色、灰色和蓝色；.性状描述为血清性、血性、浆液性及脓性；.气味描述为无味、粪臭味及腥臭味等。f)创面边缘：上皮爬行、边缘模糊弥漫、边缘清晰（紧贴且平齐创面基底部）、边缘明确（未紧贴于创面基底部）、内卷、厚度、纤维化形成瘢痕或过度角化、浸渍、其它。g)周围皮肤：包括皮温、颜色、完整性，同时关注有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿、胼胝、湿疹等情况。h)疼痛：可采用VAS视觉模拟评分法分别评估患者换药前、换药中、换药后的疼痛情况。6创面局部护理技术6.1创面清洗6.1.1清洗原则为：a)清洁创面从中间往边缘方向逐一清洗；b)污染创面先清洗周围然后清洗创面床；c)多部位创面先清洗清洁创面；d)创面有引流管时，先清洗创面再清洗引流管。6.1.2清洗方法包括：a)冲洗法（优先推荐）：.压力-有效的冲洗压力为8psi～12psi,可使用30ml注射器加头皮针，距离创面2.5cm处冲洗创面，如果创面易出血,可酌情降低冲洗压力。需要注意的是，冲洗压力不宜过大。如果压力超过15psi，将会迫使表面的细菌和碎屑进入创面的深部；.冲洗量—应根据创面的大小和情况使用足够的清洗液。可以通过评估冲洗后反流液的清洁度来判断是否足够量冲洗；.冲洗温度—推荐创面冲洗溶液应加热至37℃,或至少加热至室温。b)机械擦洗：用无菌棉球或纱布配合一定量的清洗液擦拭创面。6.1.3清洗范围应足够大，一般延展到创面边缘10cm～20cm处。6.1.4清洗时间：低压冲洗创面需要足够的时间（10min～15min）。36.1.5清洗液的选择：推荐常规使用非杀菌剂清洗溶液如0.9%氯化钠溶液、乳酸林格液、灭菌注射用水或含表面活性剂的溶液。必要时，也可酌情使用杀菌剂清洗溶液包括含次氯酸和次氯酸钠的中性超氧化溶液、聚六亚甲基双胍、盐酸奥替尼丁、葡萄糖氯已定。不推荐使用高细胞毒性的溶液，例如含有聚维酮碘和过氧化氢的溶液，如果确实需要使用这些溶液，之后应使用大量生理盐水进行冲洗，以减少溶液残留。6.2创面清创6.2.1推荐在换药过程中选择常用的清创方式：a)机械清创：又称物理清创，可通过水疗冲洗、“湿至干”敷料的更换、器械搔刮、超声清创等方式去除创面中坏死组织；b)保守性锐器清创：在不引起疼痛和出血的情况下，利用手术器械分次清除坏死组织。可在患者床边进行操作，具有创伤小、出血少、安全等优点，尤其适用于年老体弱、有基础病、不能耐受大手术的患者；c)自溶性清创：应用半封闭式或全封闭式敷料覆盖创面，使创面保持一定湿度和温度的环境，渗出液中的白细胞及蛋白溶解酶将创面上无活性的坏死组织水化，溶解和破坏，从而达到清创的目的；d)联合清创：多种清创方式联合使用，优势互补。6.2.2清创是创面局部护理技术中不可或缺的一环，每种清创方法都有其特定的优势、局限性和适用范围。选择恰当的清创方法对于促进创面愈合至关重要。在临床实践中，医护人员需要综合考虑以下因素来确定最佳的清创方案：创面的特点、是否存在感染、创面治疗的目标、患者的整体状况及并发症、患者的意愿、可利用的技术和资源，以及操作者的专业资质和操作能力等。6.2.3清创方法的选择并非固定不变，而是需要根据创面状况的变化进行动态调整。可以采用多种方法的组合来达到最佳的治疗效果。医护人员应密切观察创面愈合过程，及时评估清创效果，并根据评估结果对清创方案进行必要的调整，以确保创面愈合的最佳进展。医护人员还应与患者保持良好沟通，充分尊重患者的意愿和感受，在清创过程中提供必要的心理支持和健康教育，以提高患者的依从性和满意度。6.3覆盖创面全面评估后选择性使用适合的敷料或外用药。敷料的应用能为创面修复、促进愈合提供良好的环境,是创面治疗最基本的方法之一。市场上的敷料种类繁多，每一类敷料都各有特点和功效。它们适合不同类型的创面，以及创面在发展过程中的不同时期或不同状态，特别是慢性创面，病程时间较长，创面情况是动态变化的，仅使用一种敷料往往不能实现创面全程治疗的需要。应对创面实施动态评估和动态管理，每次换药时都应根据创面的实际情况选择适合的敷料。敷料的选择与应用见附录B。6.4护理记录表操作步骤及程序见附录C。按照附录D记录护理情况。7创面监测为促进老年患者慢性创面的有效治疗，需要进行创面的动态监测，并根据病情变化调整治疗方案。要明确导致慢性创面难以愈合的真实因素，积极采取措施予以去除或纠正，以促进创面愈合过程的重新启动。持续进行动态监测，直到创面完全愈合。具体包括：a)规范评估：采用规范化的评估工具和方法，如创面评估量表、测量工具等（PUSH创面愈合评估测评表见附录E），全面评估创面的大小、深度、外观、渗出物、感染征象等指标，并记录在案，以便查阅分析比较；b)严密观察：根据创面类型和愈合进程，每次换药时均对创面进行观察和评估，及时发现问题并调整治疗方案；c)多角度分析：监测时应全面收集和评估患者的各项信息，包括：病史、生活方式、营养状况、心理状态，反应病情变化的客观指标等。通过多角度、全方位地收集和分析患者信息，可以更加全面和客观地评估影响创面愈合的因素，从而制定针对性的、个体化的治疗方案。在监4测过程中，应特别关注患者病情变化的客观指标，如感染征象、炎症指标、组织灌注等。应综合考虑患者的主观感受和意愿，尊重患者的选择和决定，以提高患者的依从性和满意度；d)客观记录：使用统一的术语和标准，客观描述创面的特点和变化情况，避免主观臆断。推荐使用图像采集工具，如数码相机、智能手机等，记录创面图像；e)动态评估：应动态评估创面的变化趋势，如愈合速度、组织类型、感染控制等，以判断治疗效果，及时调整治疗方案；f)多学科协作：创面愈合涉及多个学科，如创面护理、皮肤科、营养学、康复医学等。监测时应加强多学科协作，集思广益，共同制定最佳的治疗方案；g)患者参与：鼓励患者及其家属参与创面监测，如自我观察、记录创面变化等，增强其自我管理意识和能力，提高依从性和满意度。5老年慢性创面评估记录分析表老年慢性创面评估记录分析表见表A.1。表A.1老年慢性创面评估记录分析表姓名：病历号：诊断评估日期位置请在下图中描绘出创面的具体位置并给予文字说明：（如左侧坐骨结处）创面大小长度：㎝宽度：㎝深度：㎝创面床窦道、潜行、瘘管□无□窦道：位于点钟，深度㎝□潜行：方向，最深处方向点cm或平均深为㎝□瘘管：类型位于点钟，深度㎝6上表（续）评估日期创面床组织类型和比例（颜色法）四分法（或八分法 %红色组织%黄色组织%黑色组织□其他（特殊情况描述渗液量：□无□少量□中量□大量颜色：□清亮或琥珀色（正常）□绿色（感染）□粉色或红色（血染）□浑浊/乳白/奶酪色（化脓的）□黄色或棕色（污染）□灰色或蓝色（银离子敷料着色）□其他：性状：□血清性□血性□浆液性□脓性气味性质：□无味□粪臭味□腥臭味□其他：程度：□无气味□移除敷料后可闻到□敷料存在时可闻到□与患者一个手臂距离能闻到□进入屋内能闻到□一进屋/病房/诊室就能闻到创面边缘□上皮爬行□边缘模糊弥漫□边缘清晰，紧贴且平齐创面基底部□边缘明确，未紧贴于创面基底部□向下卷边，增厚□纤维化，形成瘢痕或过度角化□浸渍□其他药前药后药中药前药后药中7上表（续）评估日期周围皮肤外观：□健康/完整□糟脆□糜烂□色素沉着□皮肤擦伤□浸渍□干燥/收缩□湿疹□红斑□瘀斑□蜂窝织炎□水肿□硬结□其他：皮温（患侧较健侧□低□高□相等疼痛评分您对创面疼痛的感知（请在括号内标出您的疼痛评分，0为无痛，10为剧痛）下肢动脉动脉搏动：1正常2减弱3消失ABI：1正常0.9-1.32中度<0.83重度<0.5临床表现：1间歇性跛行2静息痛体温1体温正常2低烧3高烧相关异常检查备注8上表（续）评估日期根据综合评估，对于影响创面愈合不良的因素进行分析全身因素影响创面愈合全身性因素:1高龄2营养不良3肥胖4水肿5血管功能不全6糖尿病7肾衰8免疫疾病9神经系统障碍10药物11凝血障碍12吸烟13嗜酒14依从性差15便失禁16放疗17心理社会因素18其他:局部因素1感染2脂肪液化3坏死组织4肉芽异常5大量渗出6异物7局部循环障碍8局部温度9局部肿胀10受压11漏12损伤创面面积大及深度深13创面边缘及周围皮肤异常14疼痛15其他：备注/补充9老年慢性创面敷料的选择与应用老年慢性创面敷料的选择与应用见图B.1。创面类型创面特征处理方法操作方法注意事项创2.外层敷料:无菌纱布/各类泡沫敷局部红肿热痛、关节活动受限、腐臭、脓性渗应根据环境气温、渗出量、创面深度、感染程度、敷料、疼痛等因素进行动态综合评估后，选择合适换药频次。图B.1老年慢性创面敷料的选择与应用老年慢性创面局部护理技术操作步骤老年慢性创面局部护理技术操作步骤见图C.1。图C.1老年慢性创面局部护理技术操作步骤2老年慢性创面护