甲状腺功能亢进症知识分享

甲状腺功能亢进症汇报人:1知网讲授目的和要求1.掌握甲亢的临床表现和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则2.掌握甲亢治疗方法、各种方法的适应症、抗甲状腺药物治疗原则、甲状腺危象的处理要点3.了解甲亢的病因分类和Graves病的发病机制甲状腺的位置和结构正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管甲状软骨甲状腺的位置和结构甲状腺的位置和结构甲状腺的位置和结构下丘脑-垂体-甲状腺轴甲状腺激素的合成概念

甲状腺毒症(thyrotoxicosis):血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多-甲状腺功能亢进类型,或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺激素的使用等)-非甲状腺功能亢进类型。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢):指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多,释放到血液,产生甲状腺毒症甲状腺毒症的常见原因甲状腺功能亢进原因弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症垂体TSH瘤甲状腺毒症的常见原因非甲状腺功能亢进原因亚急性甲状腺炎（deQuervain)无症状型甲状腺炎（silentthyroiditis）桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）产后甲状腺炎（PPT）外源性甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）Graves病别名：也称Basedow病、Parry病，简称GD概念：临床表现：甲状腺毒症/弥漫性甲状腺肿/眼征在遗传的基础上环境因素参与（感染、精神创伤）伴甲状腺激素分泌增多器官特异性自身免疫性疾病病因和发病机制遗传+自身免疫+环境因素家族遗传性，HLA,CTLA4,PTPN22,CD40,IL-2R自身免疫TSH受体抗体-TRAb(TSAb和TSBAb)环境因素，细菌感染、性激素、应激等影响与其它自身免疫疾病共存:SLE,特发性血小板减少性紫癜，恶性贫血自身抗体存在：TSAb,TSBAbTSH基因注射可引起小鼠Graves病病因和发病机制—GD的自身免疫发病机制病理改变甲状腺：弥漫性增大，充血，滤泡细胞增生+淋巴细胞浸润眼：眶后组织淋巴细胞浸润、黏多糖+糖胺聚糖沉积+透明质酸↑，纤维组织增生，眼外肌淋巴细胞浸润胫前粘液水肿：粘蛋白其他：肝脏、骨骼肌、心肌临床表现典型表现：甲状腺毒症表现+甲状腺肿+眼征女>男，男:女1:4-620-50岁起病隐袭少数于精神创伤或感染应急后发病老年和小儿患者不典型（一）症状—甲状腺激素分泌增多导致甲状腺激素的生理作用氧化产热及温度调节影响全身各器官：心血管、胃肠道等促进各种物质代谢：糖、蛋白质、脂肪等（一）症状—甲状腺毒症精神神经系统：情绪激动，多言易动，烦躁易怒，失眠，严重者精神异常新陈代谢加速：怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、消瘦乏力心血管系统：心悸，气短，心动过速消化系统：便频，可有腹泻，严重者肝损伤生殖系统：月经紊乱肌肉骨骼系统：周期性瘫痪：亚洲男性较多可能与钾代谢紊乱有关(低血钾)松弛型麻痹，以下肢最多见严重者四肢、呼吸肌麻痹甲亢性肌病重症肌无力蛋白质代谢：合成和分解都增强，以分解代谢为主糖代谢：

糖耐量异常，餐后高血糖，甚至糖尿病脂代谢：合成和分解都增强，分解超过合成（二）体征1.甲状腺肿不同程度，弥漫性、对称性质地中等，无压痛，久者质韧随吞咽动作上下移动肿大与甲亢程度无关甲状腺上极可听到杂音或震颤结节性甲状腺肿或高功能腺瘤可触及包块少数可不肿大（二）体征2.心血管系统：心率增快：休息、睡眠时也快心律失常：窦性、室上性心动过速或房颤脉压差增大、第一心音亢进，甚至收缩期杂音心脏扩大、心力衰竭甲亢性心脏病：3.神经系统：双手细震颤、腱反射亢进4.胫前粘液性水肿（二）体征5.眼征25-50%单纯性和浸润性单纯性突眼与甲亢关系：可在甲亢前后或同时出现，也可与甲亢无关而存在轻度突眼Stellwag征：瞬目减少上睑挛缩、眼裂增宽vonGraefe征：上睑迟落Joffroy征：皱额减退Mobius征：眼球辐辏不良（二）体征5.眼征浸润性突眼（Greves眼病）异物感、怕光、流泪突出度超过正常值上限3mm结膜充血水肿、眼睑肿胀眼球活动受限（复视）角膜溃疡视力下降

Graves眼病病情评估

轻度、中度、重度、威胁视力

Graves眼病临床获得状态评估（CAS）

课堂小结1．Graves病的病因和发病机制2.TRAb的临床意义3.概述甲亢的临床表现（三）特殊临床表现甲状腺危象thyroidcrisis甲状腺毒症性心脏病thyrotoxicheartdisease淡漠型甲亢apathetichyperthyroidismT3型甲亢T3toxicosis（三）特殊临床表现亚临床性甲状腺功能亢进（subclinicalhyperthyroidism）妊娠期甲状腺功能亢进胫前粘液水肿甲状腺功能“正常”的Graves眼病1.甲状腺危象诱因原因表现应激状态、严重躯体性疾病、口服过量甲状腺激素、手术中过度挤压甲状腺血甲状腺激素明显升高、机体内环境紊乱、肾上腺素能神经兴奋性增高甲亢症状明显加重、高热（>39度）、心率快（140-240次/分）、心律失常、大汗、腹泻、呕吐、循环衰竭、白细胞数目升高。2.甲状腺毒症性心脏病心动过速、心脏排出量增加、心房颤动（10-15%）和心力衰竭心力衰竭2种类型：高排出量型心力衰竭：心动过速和心排出量增加导致，年轻患者多见。心脏泵衰竭：诱发或加重已有或潜缺血性心脏病，老年患者3.淡漠型甲亢多见于老年，易误诊起病隐匿，临床变现不典型。消瘦乏力、心悸、头晕、神经质或淡漠、厌食可伴房颤、震颤、肌病老年人不明原因消瘦、新发房颤需考虑本病4.妊娠期甲状腺功能亢进妊娠合并甲亢体重不增或消瘦+休息时心率>100次/分TSH<0.5mU/L,FT3、FT4升高HCG相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）HCG具有类似TSH的作用实验室及其他检查甲状腺激素测定FT3、FT4升高TT3、TT4升高rT3升高促甲状腺激素测定最敏感的指标TSH<0.3mU/L实验室及其他检查影像学检查超声、ECT、CT、MRI检查有助于鉴别诊断甲状腺穿刺细胞学检查实验室检查甲状腺吸碘率升高，高峰提前TRAb阳性正常人

患者诊断高代谢症候群+甲状腺肿大激素（FT3↑、FT4↑、TSH↓）检查①甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH和甲状腺激素的水平；②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进病因诊断GD--甲亢症状＋生化＋TRAb阳性结节性甲状腺肿伴甲亢或甲状腺肿瘤亚甲炎---摄碘率降低桥本甲状腺炎伴甲亢--TPOAb、TGAb升高鉴别诊断单纯性甲状腺肿：无甲亢症状，抗体阴性神经症：除神经、精神症外，无甲亢症状其他：嗜铬细胞瘤、结核、风心、眶内肿瘤课堂小结1、甲亢的特殊临床表现有哪些2、甲亢危象临床表现3、甲亢性心脏病的临床表现4、GD的诊断甲状腺功能亢进症汇报人:1知网甲状腺肿瘤护理汇报人：分层培训N0-N1了解疾病临床表现，观察要点，护理措施。N2掌握疾病发病原因，临床表现，观察要点，护理措施。N3-N4对疾病知识做到全面掌握。甲状腺肿瘤概述甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤的一种，临床上较为多见，一般人群通过触诊检查出甲状腺结节的比率3%-7%，借助超声检查出率可达20%-76%。女性发病率明显高于男性，男女发病比率1：4，发病年龄30-24多见。大多数甲状腺结节是良性，其中临床最常见结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤。5%-15%为恶性，即甲状腺癌。常见甲状腺癌有以下几种分类：1）乳头状癌2）滤泡癌3）髓样癌4）未分化癌。其中乳头状癌和滤泡癌属于分化型甲状腺癌，髓样癌属于低分化型。甲状腺的生理功能甲状腺有合成，储存和分泌甲状腺激素的功能甲状腺激素的生理功能主要为1)促进新产代谢，增加产热2)促进生长发育3)提高中枢神经系统的兴奋性甲状腺疾病分类1.单纯甲状腺肿：弥漫性；结节性2.甲状腺机能亢进症：原发性（弥漫性）；继发性（结节性）；高功能腺瘤3.甲状腺功能减退4.甲状腺炎症：急性(化脓性）；亚急性（非化脓性）；慢性淋巴细胞性：桥本（本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体，因此认为是一种自身免疫性疾病）；纤维性：木样5.甲状腺肿瘤甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度

临床知识回顾病因1.甲状腺素原料(碘)的摄入异常碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。2.内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。临床知识回顾3.放射性物质影响已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。4.遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出5%～10%的髓样癌患者具有阳性家族史。临床知识回顾甲状腺肿瘤的辅助检查1、甲状腺超声波检查：B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况。2、甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。4、颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。5、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。甲状腺肿瘤的辅助检查甲状腺肿瘤的临床表现颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；病史介绍患者：XXX女37岁甲状腺肿物主诉：反复颈部疼痛不适1年测T36.9℃P82次/分R21次/分Bp126/89mmHg专科情况:颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，右侧甲状腺区域可触及一大小约2X1cm质软肿块，边界尚清楚，活动度差，压痛不明显，随吞咽上下活动，表皮无红肿，无破溃，余甲状腺未触及异常，未闻及血管杂音。颈部双侧可触及一约2X1cm肿大淋巴结，质软，活动度可，无明显压痛。停经4月余，患者自诉“怀孕”，拟择期行“人工流产”。辅助检查颈部B超提示：右侧甲状腺实性肿物并钙化。双侧颈部淋巴结肿大。手术记录患者于20xx年x月x日17:10入手术室在全麻下行甲状腺次全切除术，19:20回病房，麻醉已清醒，切口无渗血，测T36.1℃P80次/分R20次/分Bp147/99mmHg。一根颈部引流管接负压引流球，尿管接无菌引流袋，测BP、Pqh。今日术后第一天，患者无不适停吸氧,停测BP.Pqh，切口无渗血。术中病理科医师会诊后，由于肿物为钙化斑块，无法行冰冻病理检查，与家属沟通后，决定行术后常规病理检查，结果现未回。甲状腺次全切除术切除的范围包括：病变的腺叶（左或右）加甲状腺的岬部.甲状腺全切得切除范围包括：两侧腺叶加岬部加颈部淋巴结清扫.范围最大.生活护理：术后注意甲状腺功能,定期最功能测定,决定是否需终生服药,或者内分泌治疗.次全切指切除甲状腺的99%，留下1%。全切指全部切除甲状腺，术后靠服用甲状腺激素维持正常需要

术前健康教育

手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5---2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。病人术前准备1.备皮清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。2.药物过敏试验，为术后用药起指导作用3.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。4.术前练习床上排尿排便5.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱术后护理采取半卧位，有利于呼吸及引流切开内积血。术毕6小时给于持续低流量吸氧3L/分，心电监护监测生命体征病情平稳后，6小时后口饮少量温凉水，未诉不适，鼓励进便于吞咽的流食，食物以温凉为主，可食冷饮，禁食过热的食物，防止伤口出血，术后2天，病人克服吞咽不适的困难，逐步过渡为稀软的半流质，软饭等。术后护理术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，渗血过多；声音改变，嘶哑，失声等应及时通知医生。常见并发症及护理一、呼吸困难和窒息：原因：①切口内出血。②喉头水肿。③气管塌陷。④痰液阻塞。⑤双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。护理措施：床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用常见并发症及护理二、喉返神经损伤：临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤3～6个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。常见并发症及护理三、喉上神经损伤：临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。常见并发症及护理四、手足抽搐：术后1～3日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。常见并发症及护理五、甲状腺危象临床表现：术后12～36小时内，出现高热、脉细速（>120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6h内应将体温控制在38.5℃以下，若体温超过38.5℃、脉搏＞120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等出院指导伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线2周后进行颈部前后左右活动，可防止疤痕收缩。应食用低热量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期复查。 甲状腺手术病人护理1.恐惧：护理诊断/相关因素（1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。（5）担心腹中胎儿有关预期目标（1）恐惧感消（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心。护理措施（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免刺激（3）说明手术的安全性及必要性，树立信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法等（6）必要时请妇产科医师会诊。甲状腺手术病人护理2.营养失调：护理诊断/相关因素与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。预期目标（1）体重稳定或增加（2）血生化检查正常（3）伤口按期愈合。护理措施（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（2）术后给予温热或凉的流质、半流质饮食（3）按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。甲状腺手术病人护理3.疼痛：护理诊断/相关因素（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽。预期目标（1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。护理措施（1）术后1—2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。①避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；②起床时用手支持头部，以免被牵拉。甲状腺手术病人护理4.有窒息的危险：护理诊断/相关因素（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。预期目标（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚护理措施（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。甲状腺手术病人护理5.有出血的危险：护理诊断/相关因素与术中大血管损伤结扎不紧有关。护理措施（1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml（2）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。甲状腺手术病人护理6.有体温升高的危险：护理诊断/相关因素与术后感染及出现甲亢危象有