病历查询授权书范例

病历查询授权书范例合同编号：__________病历查询授权书甲方（授权方）：名称：____________________地址：____________________法定代表人/负责人：____________________联系方式：____________________乙方（被授权方）：名称：____________________地址：____________________法定代表人/负责人：____________________联系方式：____________________鉴于：1.甲方为病历信息的所有权人，拥有合法权利对自己的病历信息进行授权；2.乙方为合法成立并有效存在的医疗机构，需要查询甲方的病历信息以提供医疗服务；3.甲方愿意授权乙方查询其病历信息，以便乙方更好地提供医疗服务；第一条授权范围1.1甲方同意授权乙方查询其包括但不限于病历、检查报告、诊断结果等在内的医疗信息。1.2甲方同意授权乙方将查询到的病历信息用于包括但不限于诊断、治疗、保险理赔、科研教学等目的。第二条授权期限2.1本授权自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自生效之日起计算。2.2如乙方需延长授权期限，应在本授权书有效期届满前____个工作日向甲方提出书面申请，并经甲方同意后，双方另行签订书面协议予以确认。第三条授权条件3.1乙方应向甲方提供合法有效的查询病历的申请，包括但不限于患者姓名、身份证号码、就诊卡号等信息。3.2乙方应向甲方支付本授权约定的费用，具体费用双方另行协商确定。第四条保密义务4.1乙方应对查询到的甲方的病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露、披露或者提供。4.2乙方应采取一切合理措施，确保甲方的病历信息不被未授权的人员获取。第五条违约责任5.1如乙方违反本授权书的约定，甲方有权要求乙方立即停止侵权行为，并承担相应的违约责任。5.2如乙方未按照约定支付费用，甲方有权解除本授权，并要求乙方支付相应的违约金。第六条其他约定6.1本授权书一式两份，双方各执一份。6.2本授权书未尽事宜，双方可另行协商，并签订书面补充协议。6.3本授权书自双方签字盖章之日起生效。甲方（授权方）：____________________乙方（被授权方）：____________________甲方法定代表人/负责人：____________________乙方法定代表人/负责人：____________________签订日期：____________________一、附件列表：1.病历查询授权书2.甲方法人营业执照副本3.乙方法人营业执照副本4.甲方授权委托书5.乙方授权委托书6.患者身份证明文件7.医疗机构执业许可证8.病历信息查询申请表9.病历信息查询结果反馈表二、违约行为及认定：1.乙方泄露、披露或提供甲方病历信息给未授权的第三方。2.乙方未按照约定支付费用。3.甲方未按照约定提供病历信息。4.甲方未按照约定授权乙方查询病历信息。5.双方未按照约定履行其他义务。三、法律名词及解释：1.病历查询授权书：是指甲方授权乙方查询其病历信息的书面文件。2.医疗机构：是指依法取得医疗机构执业许可证，从事医疗活动的单位。3.病历信息：包括患者病情、诊断、治疗方案、检查报告等相关医疗记录。4.授权方：指拥有病历信息所有权的人或单位。5.被授权方：指依据授权书有权查询病历信息的医疗机构。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供的病历信息不完整或错误。解决办法：甲方应核实病历信息，及时补充或更正。2.问题：乙方未按照约定支付费用。解决办法：甲方有权解除合同，并要求乙方支付违约金。3.问题：乙方泄露甲方病历信息。解决办法：甲方有权要求乙方立即停止侵权行为，并承担违约责任。4.问题：甲方未按照约定授权乙方查询病历信息。解决办法：甲方应按照约定履行授权义务，否则乙方有权解除合同。5.问题：合同双方在履行过程中产生争议。解决办法：双方应友好协商解决，协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.患者在就诊过程中，同意医疗机构查询其病历信息以便更好地提供医疗服务。2.医疗机构为患者提供后续治疗、保险理赔等服务时，需要查询患者病