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文档简介
患者权益委托合同编号:__________甲方(患者):姓名:____________性别:____________身份证号:__________联系电话:__________住址:____________乙方(受托方):名称:____________住所:____________法定代表人:__________联系电话:__________鉴于:1.甲方为具有完全民事行为能力的患者,愿意委托乙方代理其行使相关权益;2.乙方愿意接受甲方的委托,代理甲方行使相关权益;3.双方为了保护甲方的合法权益,经充分协商,达成一致,签订本合同。第一条委托事项1.1甲方委托乙方代理的事项如下:(1)代表甲方与医疗机构进行沟通,了解甲方的病情、治疗方案及医疗费用等情况;(2)代表甲方与医疗机构协商,确保甲方获得公正、合理的医疗服务和治疗方案;(3)代表甲方行使索赔权利,向医疗机构提出医疗事故赔偿请求;(4)代表甲方处理与医疗事故相关的法律事务。1.2乙方应认真、勤勉地履行委托事项,维护甲方的合法权益。第二条委托期限本合同自签订之日起生效,委托期限为______年,自______年______月______日起至______年______月______日止。第三条权利与义务3.1甲方的权利与义务:(1)向乙方提供真实、准确的病情及相关资料;(2)协助乙方处理与委托事项相关的法律事务;(3)支付乙方因履行本合同而产生的合理费用;(4)在本合同有效期内,不得撤销对乙方的委托。3.2乙方的权利与义务:(1)认真、勤勉地履行委托事项,维护甲方的合法权益;(2)不得利用甲方的委托事项为自己或他人谋取不正当利益;(3)不得泄露甲方提供的病情及相关资料,尊重甲方的隐私权;(4)在本合同有效期内,不得擅自转让或放弃甲方的委托事项。第四条费用及支付方式4.1乙方在本合同履行过程中产生的合理费用,包括但不限于通讯费、差旅费、律师费等,由甲方承担。4.2甲方应按乙方提供的费用清单,及时支付相关费用。第五条违约责任5.1任何一方违反本合同的约定,导致合同无法履行或造成对方损失的,应承担违约责任,向对方支付违约金,违约金为本合同委托事项涉及金额的______%。5.2乙方未按本合同约定履行委托事项,造成甲方损失的,乙方应承担相应的赔偿责任。第六条争议解决本合同履行过程中发生的争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院起诉。第七条其他约定7.1本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。7.2本合同自甲、乙双方签字(或盖章)之日起生效。甲方(患者):____________________________________乙方(受托方):____________________________________签订日期:______年______月______日一、附件列表:1.患者身份证明文件2.受托方营业执照副本3.受托方法定代表人身份证明文件4.授权委托书5.医疗事故相关证据材料6.医疗费用清单7.通讯费、差旅费、律师费等费用支付凭证二、违约行为及认定:1.甲方未向乙方提供真实、准确的病情及相关资料,导致委托事项无法正常进行。2.乙方未按本合同约定履行委托事项,未维护甲方合法权益。3.乙方泄露甲方提供的病情及相关资料,侵犯甲方隐私权。4.乙方擅自转让或放弃甲方的委托事项。5.甲方未按约定支付乙方产生的合理费用。6.双方未友好协商解决争议,导致合同无法继续履行。三、法律名词及解释:1.患者:具有完全民事行为能力的就医者。2.受托方:接受患者委托,代理患者行使相关权益的一方。3.委托事项:患者委托受托方代理的事项,包括与医疗机构沟通、协商、索赔等。4.委托期限:双方约定的合同有效期限。5.违约金:违约方应向守约方支付的违约补偿。6.医疗事故:医疗机构在医疗活动中,因过错导致患者人身损害的事件。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.问题:甲方未提供真实、准确的病情及相关资料。解决办法:乙方应积极与甲方沟通,要求甲方提供真实、准确的病情及相关资料。2.问题:乙方未按约定履行委托事项。解决办法:甲方有权解除合同,并要求乙方承担违约责任。3.问题:乙方泄露甲方病情及相关资料。解决办法:甲方有权解除合同,并要求乙方承担违约责任。4.问题:甲方未按约定支付乙方产生的合理费用。解决办法:乙方有权解除合同,并要求甲方支付违约金及产生的合理费用。5.问题:双方发生争议,无法协商解决。解决办法:双方可向有管辖权的人民法院起诉,寻求法律途径解决。五、所有应用场景:1.患者因医疗事故导致合法权益受损,需委托专业机构或个人代理索赔。2.患者因
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