呼吸系统疾病-支气管哮喘患者的诊疗

支气管哮喘临床表现（一）症状先兆表现：鼻及眼睑发痒、干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等。典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。特征之一：夜间及凌晨发作和加重。01以上症状持续数小时至数天，一般可自行或用平喘药物等治疗后缓解。02某些患者在缓解数小时后可再次发作，甚至导致哮喘持续。03“哮喘持续状态”是指：哮喘严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治疗无效。（一）症状哮喘持续状态的原因1276534呼吸道感染未控制过敏原未消除严重缺氧、酸中毒、电解质紊乱对治疗哮喘的常用药耐药精神紧张并发心肺功能障碍、气胸等严重脱水、痰液粘稠、形成痰栓、阻塞小气管、导致阻塞性肺不张临床表现（二）体征1.缓解期：可无体征2.发作时：胸部呈过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长，端坐呼吸。3.严重发作：可出现奇脉（是指吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉）、胸腹反常呼吸、发绀等，可出现“寂寞肺”（重度支气管哮喘发作有可能肺部听不到罗音【俗称“寂寞肺”】。）临床表现几种特殊类型的哮喘运动性哮喘也称运动诱发性哮喘，是指达到一定的运动量后引起支气管痉挛而产生的哮喘，因此其发作都是急性的、短暂的，而且大多数能自行缓解。运动性哮喘固然均由运动引起，但运动的种类、运动持续时间、运动量和运动强度均与哮喘的发作有直接关系。1.运动性哮喘1234有明显的自限性，发作后只需经过一定时间的安静休息即可逐渐自然恢复正常；发病均在运动后一般血清IgE水平不高。无外源性或内源性过敏因素参与，特异性变应原皮试阴性；其特点为：运动性哮喘特点哮喘的发作是由使用某些药物引起(诱发)的，这类哮喘就叫做药物性哮喘。可能引起哮喘发作的药物很多，常见者为：阿司匹林，β-受体阻断剂（倍他乐克、普萘洛尔等），局部麻醉剂，添加剂，医用气雾剂中的杀菌复合物，用于饮用酒、果汁、饮料和药物作防腐保藏剂和抗生素或磺胺药(包括青霉素、磺胺药、呋喃类药)等。2.药物性哮喘3.职业性哮喘其特点为：有明确的职业史，因此本病的诊断只限于与致喘物直接接触的劳动者；自开始从事该职业至哮喘首次发作的“哮喘潜伏期”最少半年以上既往(从事该职业前)无哮喘史；哮喘发作与致喘物的接触关系非常密切，接触则发病、脱离则缓解，甚至终止。01.03.02.04.从广义来说，凡是由职业性致喘物引起的哮喘就称职业性哮喘。4.咳嗽变异性哮喘15324其诊断标准是咳嗽持续或反复发作超过1月，常在夜间(或清晨)发作，痰少，运动后加重；没有发热和其他感染表现或经较长期抗生素治疗无效；用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解；肺功能检查确认有气道高反应性；个人过敏史或家族过敏史和／或过敏原皮试阳性等可作辅助诊断。哮喘仅表现为咳嗽，变异性的气流阻塞可以不存在。急性发作并发气胸、纵隔气肿、肺不张等长期反复发作慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病等并发症实验室和其它检查一血液检查：二痰液检查：三呼吸功能检查：可有嗜酸性粒细胞增高。（如并发感染可有白细胞增高，中性粒为主）涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。（哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降）FEV1（一秒用力呼气容积）、FEV1%、PEF（峰值呼气流速）均减少。实验室和其它检查（四）动脉血气分析132轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降，呼吸性碱中毒；中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。进展：缺氧，CO2潴留①发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；③呼吸道感染，肺纹理纤细紊乱及炎性浸润阴影，右下肺动脉干增粗，肺动脉段突出，心尖上翘，主动脉蛋壳样钙化。①缓解期多无明显异常；（五）胸部X线检查01体外试验：采血测定血内IgE，血清IgE有助于诊断。02在体试验：皮肤变应原测试，更常用；吸入变应原测试。（六）特异性变应原的检测：诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，可能与多种因素有关；发作时在双肺可闻及哮鸣音上述症状可经治疗缓解或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：①激发或运动试验阳性②舒张试验阳性③昼夜PEF（峰值呼气流速）变异率≥20%符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘1.2.3.4.5.重点急性发作期症状突然发生或加剧；分为轻度、中度、重度、危重非急性发作期（慢性持续期）无急性发作但是仍有不同程度的症状；分为间歇、轻度持续、中度持续、严重持续缓解期治疗后或未经治疗4周以上支气管哮喘分期及分级心源性哮喘1慢性阻塞性肺疾病2支气管肺癌3变态反应性肺浸润4病因和发病机制鉴别诊断临床表现常见于左心衰有高血压、冠心病、风心病等病史阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰。查体肺部广泛湿罗音和哮鸣音X线示心脏增大，肺淤血征鉴别困难情况下，可给予β2激动剂做诊断性治疗①心源性哮喘临床表现多见于中老年人多有吸烟史慢性咳嗽，长年喘息，有加重期。查体：肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音肺功能示：吸入支气管舒张剂后仍有阻塞性通气功能障碍②慢性阻塞性肺病（COPD）临床表现上气道梗阻变态反应性肺浸润③其他支气管哮喘病历资料患者：性别：年龄：职业：诊断:刘**男33岁警察咳嗽、咳痰伴发作性憋喘10余年,再发1周。患者于10余年前天气转凉时出现咳嗽、咳痰发作性憋喘，痰量较少，白粘痰，不易咳出，活动后及闻刺激性气味后加重，休息后减轻。夜间发作较白天严重。发作严重时患者自己可闻及哮鸣音，最长可持续数天，无口唇、甲床紫绀，言语可连贯，未予治疗。1周前天气转凉后患者再次出现上述症状，咳嗽、少量白痰，伴喘憋，活动后喘憋加重，为进一步诊治收入院。既往对烟雾及刺激性气味过敏，否认药物食物过敏史，不吸烟，不饮酒，家中养有三只小猫。病历资料辅助检查：X线胸片：双肺纹理增粗问题：1.该患者初步诊断是什么？2.此患者确诊需要做哪些检查？3.确诊后如何进行治疗？4.该患者平时应注意什么？查体aT36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP130/90mmHg，口唇无发绀，胸廓对称无桶状胸，语颤对称，双肺叩清音。听诊呼吸音粗，未闻及哮鸣音、湿罗音，律齐，未闻及病理性杂音。腹部检查(-)。概述（一）概念支气管哮喘：简称哮喘，是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的气道变应性炎症和以气道高反应性为特征的疾病。概述（一）概念特点总结：临床特征：可逆性气道狭窄、阻塞症状反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽可自行治愈或治疗后缓解。长期反复发作可使气道重建(包括胶原纤维、平滑肌)，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。气道慢性炎症性疾病→气道高反应性→广泛多变的可逆性气流受限→反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。概述（二）支气管哮喘危害慢性肺功能丧失（慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病、心功能衰竭、呼吸衰竭等并发症。）过早死亡严重的全球性健康问题贝多芬1770-1827《甜蜜蜜》42岁时哮喘发作死亡概述（二）支气管哮喘危害对日常工作及日常生活都会发生影响：123误工、误学；活动、运动受限，生命质量下降；经济上的负担及对家人的生活发生负面影响。（二）支气管哮喘危害患病率死亡率哮喘的自然转归和预后（三）流行病学

1.全球约3亿患者，中国哮喘患者约3000万。各国患病率1%-13%不等，我国的患病率为1%-4%，近二、三十年总体患病率呈增加趋势。

2.成年男、女发病率大致相同，发达国家发病率高于发展中国家，城市发病率高于农村。1.患病率1.患病率01.02.03.全球约3亿患者，中国哮喘患者约3000万。各国患病率1%-13%不等，我国的患病率为1%-4%，近二、三十年总体患病率呈增加趋势。成年男、女发病率大致相同，发达国家发病率高于发展中国家，城市发病率高于农村。儿童的患病率为3%-5%，3岁左右出现一个发病高峰；老年人群再次出现增高趋势。14岁以前，男女患病比例大概是2:1。1.患病率季节性：以秋冬为多，夏季较少。约40%哮喘患者有家族遗传史。据统计，英国、澳大利亚、美国、西德、加拿大、日本等8个国家的死亡率在1-12/10万病人。我国的死亡率，不完全统计为36.7/10万病人。远高于其他国家。2.死亡率3.哮喘的自然转归和预后儿童哮喘通过积极规范的治疗，临床控制率达95%。有30％～50％的儿童哮喘青春期会消失，但通常成年后重新出现。成年哮喘反复发作可并发COPD、肺源性心脏病，预后不佳。哮喘的病因和发病机制尚未完全明确。受遗传因素和环境因素的双重影响。1.病因①个体因素：个体过敏体质②遗传因素：多基因遗传。相关基因未完全明确，但研究表明存在与气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关的基因。1.病因③环境激发因素吸入：感染：食物：药物：其他：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2、NH3、汽车尾气细菌、病毒、原虫、寄生虫鱼、虾、蟹、蛋、奶（异性蛋白）阿司匹林、心得安、青霉素运动、妊娠、气候变化、装修污染等豚草花粉槭树花粉杂草花粉栎树花粉螨虫是室内的主要过敏原，大量存在于床上、沙发、地毯中、其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。1.病因2.发病机制免疫-炎症机制、神经机制、气道高反应性—及其相互作用与哮喘发病密切相关。病因和发病机制(一)免疫-炎症机制IgE介导的变态反应为主要机制带有哮喘相关基因或气道呈高反应性易感者接触抗原后，在B淋巴细胞介导下，浆细胞产生IgE，且IgE附着在肥大细胞上。当再次接触抗原时，钙离子进入肥大细胞内，细胞释放组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子等，使平滑肌立即发生痉挛。01(IAR)速发型哮喘反应患者在接触抗原数小时乃至数十小时后方始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应，这是气道变应性炎症的结果。支气管壁内有大量炎性细胞，释放出多种炎性递质，如白三烯、前列腺素、血栓素及血小板活化因子等，可引起微小血管渗漏、支气管黏膜水肿、腺体分泌增加及渗出物阻塞气道，有的甚至可形成黏液栓，导致通气障碍和支气管高反应性。02(LAR)迟发型哮喘反应病因和发病机制(一)免疫-炎症机制IgE介导的变态反应为主要机制气道变应性炎症还表现在气道上皮损伤，神经末梢暴露，受炎性因子作用后，释放神经肽、P物质等，进一步加重黏膜水肿、腺体分泌和支气管平滑肌痉挛。03病因和发病机制变应原气道高反应性炎症介质支气管痉挛收缩变应性炎症

LARIAR发病免疫炎症机制病因和发病机制痉挛学说炎症学说病因和发病机制Infection抗生素为主的抗感染治疗哮喘的本质—炎症（非特异性变应性）Inflammation非特异性变应性炎症吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗病因和发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落炎症是哮喘发作的核心病因和发病机制（二）神经机制β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进α-肾上腺素能神经反应性增加，M胆碱能受体功能失调病因和发病机制气道高反应性（airwayhyperresponsiveness，AHR)气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。（三）气道高反应性重点如：长期吸烟、接触臭氧、病毒性上感、COPD等也可出现AHR。气道炎症是导致AHR的重要机制之一。AHR为哮喘患者的共同病理生理特征。出现AHR并非都是哮喘。病因和发病机制哮喘病因和发病机制示意图遗传易感个体环境因素炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘病因和发病机制（四）其他学说01胃食管反流学说02微血管渗漏学说03迷走神经紧张学说04大脑皮层功能异常学说支气管哮喘治疗控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动，避免治疗副作用，避免不可逆气流阻塞，避免死亡。治疗目标治疗部分患者能找到引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，应立即去除各种诱发因素，这是治疗哮喘最有效的方法。（一）消除病因解痉、抗炎、去除气道黏液栓；01（二）控制急性发作保持呼吸道通畅；02防止继发感染。03哮喘发作时应兼顾:缓解哮喘发作（支气管舒张剂）2.抗胆碱药1.β2-肾上腺素受体激动剂3.茶碱类作用及不良反应控制哮喘发作（抗炎药）2.LT（白三烯）调节剂1.糖皮质激素3.色甘酸钠及尼多酸钠4.其他药物抗组胺药及酮替芬（二）控制急性发作治疗1.支气管舒张药(1)β2肾上腺素能受体激动剂(简称β2受体激动剂):通过激活呼吸道的β2受体，激发腺苷酸环化酶，提高细胞内环磷酸腺苷(cAMP)的浓度，从而松弛支气管平滑肌。是控制哮喘急性发作的首选药物，常用药物有沙丁胺醇、特布他林、氯丙那林、奥西那林、丙卡特罗等。治疗1.支气管舒张药治疗1.支气管舒张药治疗1.支气管舒张药(2)茶碱类药物茶碱是通过抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的水解而使得平滑肌中cAMP浓度提高，并且具有腺苷受体拮抗作用刺激肾上腺素分泌、增强气道纤毛清除功能和抗炎作用，是一种有效的抗哮喘药。常用药物有氨茶碱，轻者口服，严重时可静脉注射。治疗1.支气管舒张药(3)抗胆碱能类药物常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2等，使用这类药物后，可以减少cGMP浓度，使生物活性物质释放减少，有利于平滑肌松弛。本药的片剂和雾化剂均有一定的效果。与β2受体激动剂联合吸入可使其舒张支气管作用增强而持久。治疗(1)肾上腺糖皮质激素:肾上腺糖皮质激素是目前最有效的药物，长期使用副作用较多，不可滥用。2.抗炎药治疗2.抗炎药一般用于：123111哮喘急性严重发作或持续状态;经常反复发作则不能用其他平喘药物控制而影响生活;肾上腺皮质功能不足，需手术的患者。治疗(2)色甘酸二钠：是一种非糖皮质激素类抗炎药，能稳定肥大细胞膜，阻止其脱颗粒和释放介质，对其他炎性细胞释放介质也有选择性抑制作用。2.抗炎药治疗如白三烯拮抗剂、酮替芬、H1受体拮抗剂等，可根据病情酌情使用。3.其他药物治疗痰液会阻塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，使炎性介质增加，进一步使气道痉挛，因此排痰非常必要。可通过给予祛痰药，如溴己新、氯化铵合剂、氨溴索、乙酰半胱氨酸等，有条件者可做超声雾化吸入，湿化气道，稀释痰液，以利于排痰。4.促进排痰治疗顽固性发作者常合并呼吸道感染，加重呼吸道狭窄和阻塞，使哮喘难以控制，所以应选用有效的抗生素抗感染。5.积极控制感染治疗吸氧、纠正酸中毒和脱水、积极治疗并发症等。6.对症治疗治疗（三）重症哮喘的治疗1.2.3.4.补液根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日补充量为2500～3000mL，纠正失水，使痰液稀薄。糖皮质激素适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力措施。氨茶碱静脉注射或静脉滴注如果患者在8～12h内未用过茶碱类药，可用氨茶碱0.25g，生理盐水40mL静脉缓慢注射，15min以上注射完毕。β2受体激动剂雾化吸入常用的有沙丁胺醇气雾剂。病情危重、病情复杂，必须及时合理抢救。治疗（三）重症哮喘的治疗5.6.7.8.应用抗生素患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素。纠正酸中毒因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。此时可