肺部感染病例分析

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tesas肺部感染(亦称下呼吸道感染或支气管-肺感染)是最常见和最重要的感染之肺部感染。肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。近二

三十年来，虽然抗生素和其它抗微生物药物

迅速发展，重症护理水平不断提高，但由于病原体的变迁、细菌耐药菌株的增多、人口

的老化以及免疫损害宿主的增多等，使肺部

感染的总体死亡率并没有明显下降。右肺上叶左肺上叶气

管主支气管肺炎6

.

肾(上)卧支气管10.后感跟支气管7.

内圆(心)庭段立气营

9.外偶密段支气常6

.

央(上)段变气管

8

.

能

礼

段

支

管9.外偶庄段立气

10.6就段支气管左肺下叶右肺中叶右肺下叶左

肺右肺病因肺部感染的病原体为生物性因素，主要有微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。致病菌以往主要是ge

兰氏阳性球菌，尤其是肺炎链球菌。近二三十年来，由于抗

菌药物的广泛应用，致病菌发生了很大

的变化，ge

兰氏阳性球菌感染有所下降，

而ge

兰氏阴性杆菌以及耐药菌感染则有所上升，尤其是院内感染，如肺炎杆菌、

大肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆。菌、jun

团菌、金黄色葡萄球菌等。但肺炎链球菌仍是主要的致病菌。但肺炎

链球菌肺炎临床上轻症或不典型的病

例较为多见。在非细菌性肺炎中，病

毒性、支原体肺炎很常见，尤其是支

原体肺炎。近来真菌性肺炎亦逐渐上肺炎的细菌变化趋势升。是否发生肺炎取决于两方面因素一、病原体高细菌负荷细菌的致病力二、宿主抗病力：防御力(支气管内粘液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等)和免疫力。分类病因：细菌性、病毒性、真菌性患病环境：社区获得性、医院获得性解剖：大叶性、小叶性、间质性分类标准病原学

常见致病菌，G+球

条

件

致

病

菌

，G-杆菌菌感染方式空气-飞沫传播吸入，误吸，空气-飞沫传播发病情况

急缓慢症状体征典型不典型病变分布局限型，大叶或肺段

分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布X线表现大片致密影，界线清楚

影漫情精荣选亮要点擒变范當治疗反应对抗生素敏感，疗效好对抗生素耐药，疗效欠佳疗程预后短较好，多可治愈迁延不佳，死亡率高社区获得性

医院获得性住院前或住院后48小时内分类标准住院后48小时后发病时间大叶肺炎(实变期):右肺上叶呈大片状密度增浓影，与

右上叶轮廓一致。下缘以水平裂为界，边缘锋利，病

变向上逐渐变淡，并可见支气管气像。大叶性肺炎小叶性肺炎肺间质病变：双肺野弥漫性不规则细小网状影，伴有不规则短缩条影及多发大小不等囊状透光区，正常肺纹理不能显示。间质性肺炎临床与标准全身炎症反应的表现：寒zhan(畏寒)、发热等。ju

部表现：呼吸系统的症状、体征临床表现首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。确定肺炎诊断肺炎严重性取决于①ju部炎症程度②肺部炎症的播散③全身炎症反应程度目前还没有普遍认同的标准，如果患者需要通气支持、循环支

持和加强监护和治疗可认为重

症肺炎。评估肺炎严重程度危险判断因素一、病史：年龄、存在基础疾病。二、体征：呼吸频率、脉搏、血压、体温、意识状态等。三、实验室和影像学异常：血白细胞、动脉血氧和二氧化碳分压、血尿素氮和肌酐等。符合一项主要标准或三项次要标准可诊断：一、主要标准：1、需行有创机械通气治疗。2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。二、次要标准1、

呼吸频率>30次/分2、氧合指数PaO2/FiO2<2503、多肺叶浸润4、

意识障碍/定向障碍5、氮质血症(BUN≥20mg/dL)6、白细胞减少<4

.

0×109/

L7、血小板减少<10

.

0×109/

L8、低体温36℃9、低血压需要强力的液体复苏重症肺炎标准(

0

7

年ID

S

A/A

T

S)痰液镜检+培养：病原菌浓度≥107CFU/ml经纤支镜或人工气道吸引物镜检+培养(≥105CFU/ml)防污染样本毛刷(PSB)支气管肺泡灌洗液的镜检+培养(BAL)血和胸腔积液培养肺zu

织活检找病原体血清学检查确定病原体治疗β-内酰胺类抗生素在支气管分

泌物中药物浓度仅达血药浓

度的10%,氨基糖甙类抗生

素在支气管分泌物中药物浓度稍高约占10-40%,大环

内酯类、喹诺酮类抗生素、必须具备①对病原体有效。②

使用方便，既可口服，又可注射。③对人类肠道菌群不

造成选择性作用，而不引起

耐药菌株的产生。④对全身

zu

织有良好的渗透性。⑤

有良好的药代动力学特性。

⑥毒性低，妊娠、哺乳妇女

能安全使用。⑦价格低廉。肺部感染抗菌药物的选用主要原则：是高效、低毒，

对病变zu

织有良好的

渗透性，不易产生耐

药菌株方法：有经验性选药和病

原学诊断选药。抗感染：是肺炎治疗最主要环节氯霉素和甲氧苄啶等在支气管分泌物中具有较高药物浓

度，达血药浓度的50%以上。抗菌药物在肺的分布理想的抗菌药物选药病原学诊断选药是指根据细菌培养及其药物敏感试验结果，选择敏感抗生

素进行治疗的选药方法。在

选择药物时，当药物敏感试

验结果显示同时对数种药物

敏感，则选择敏感度高，抗须遵循的原则①参考流行病学、病原学、以及临床资料推测可能感染的病原体。②熟悉抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、不良反应等。③了解病情的严重程度和影响用药的有关因素如

肝、肾功能。④本地区细菌的耐药情况及细菌的变迁。⑤既往用药史及疗效。经验性选药是指根据临床资料，结合以往积累的病原学诊断和治疗经验，以及本地区肺部感染的

常见病原体及其耐药规律，分析本次可能感染的病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗生素，积极进行抗感染治疗的选药方法。选药环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、β内酰沙星、曲伐沙星等)。胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。1、青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌素、大2、

老年人、有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧ge

兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他

莫拉菌等。经验性治疗4、重症肺炎：常见病原体：肺炎链球菌、需氧ge

兰阴性杆菌、嗜肺jun

团杆菌、金葡菌等。抗菌药物选择：广谱强力抗菌药物，足量联合用药。①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合新喹诺酮类或氨基糖甙类③碳青霉烯类；④必要时万古霉素。

3、

医院获得性肺炎患者：常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧ge

兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、等。抗菌药物选择：①第三代头孢菌素；②或联合新喹诺酮类或氨基糖甙类；③β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；④碳青霉烯类类。经验性治疗抗病原体治疗根据培养及药敏结果选择用药.1、体温下降、症状改善2、

临床状态稳定3、血象白细胞逐渐降低或恢复正常疗效评价(48-72小时后)肺炎球菌肺炎肺炎链球菌属链球菌科的链球菌属。其主要寄生

于人的上呼吸道，在呼

吸道上皮层无损伤时，

细菌与人处于共生状态。呼吸兰山部或及道生长繁殖力下降寒zhan、高热；咳嗽、咳痰、胸痛、

呼吸困难、肺实变征炎症性实变肺炎球菌肺炎-主要线索炎症充血水肿渗出肺炎链球菌全咳嗽、咳痰、呼吸困难、肺

实变征等；肺炎球菌肺炎休克、心肌炎、弥

散性血管内凝血等。诱发机体抵抗力下

降的因素上呼吸道感染表现肺外表现呼吸系统表现诱因先驱症状一经诊断立即用抗生素治疗，

不必等待细菌

培养结果。青

霉素为首选药轻度耐药：可增加青霉素的用量。中度耐药：可选用头孢菌素类，头孢菌素类对耐药菌株有效。重度耐药：可用万古霉素，万古霉素对多重耐药菌株有效。肺炎球菌肺炎-治疗控制感染耐药菌案

例

分

析患者男，20岁。3天前因