肠道微生态和消化系统疾病诊疗规范2022版

肠道微生态和消化系统疾病诊疗规范2022版

肠道微生态指在机体消化道中存在的细菌、病毒、真菌、衣原体等微生物群体总称，以

细菌为主。其总数可达10i3~10”，是人体体细胞数目的10倍，基因数目是人体的100-150

倍，总重量可达1000g。正常情况下，肠道微生物之间相互依存、相互制约，处于相对平

衡状态，在宿主消化、吸收、营养、免疫、生长刺激、生物拮抗等方面发挥多种作用，与宿

主共发育、共代谢、共进化、互交流，成为维护人体健康的天然屏障。

【菌群分类与演变】

人体肠道菌群是一个动态变化的复杂过程，胎儿肠腔处于相对无菌状态，出生后随着

与外界环境接触及饮食摄入，开始不断有细菌定植，直至3岁左右形成稳定的肠道菌群。

每个婴幼儿的肠道菌群受生产方式(顺产或剖宫产)、喂养方式(母乳喂养或配方奶)，以及

生活环境(包括抗生素使用)的影响而差异较大。

肠道菌群可分为三大类:①原籍菌，是肠道优势菌群,为专性厌氧菌,定植在肠道黏膜表

面的深部，低免疫原性，如拟杆菌、双歧杆菌、乳杆菌等，一般对机体有益;②共生菌，为

肠道非优势菌群，与原籍菌有共生关系，与外籍菌有拮抗关系，如消化链球菌

{Peptostreptococcus)＞芽抱杆菌)等；③外籍菌，大多数是病原菌，在肠腔表层

可以游动的菌群，如大肠埃希菌(EscherichiacoZi)、肠球菌(Enterococcus)等需氧菌或兼性厌

氧菌，具有高度免疫原性,长期定植的机会少。

细菌经口进入机体过程中，先遇到胃酸屏障，胃液有杀菌能力，进食时胃内细菌数可升

高至1()4/011。由于小肠液量大，包含胆汁酸、消化酶和氧气等，对细菌也有杀菌作用，因此

小肠内细菌数相对较少。随着空肠至回肠蠕动速度的减慢,细菌数和种类随着pH梯度上

升开始变化,空肠细菌浓度1()3~i()5/mi,以革兰氏阳性需氧菌为主，回肠渐上升达1()5~

107/ml,革兰氏阴性菌开始超过革兰氏阳性菌。通过回盲瓣后，细菌浓度升高达101°~

10%ml,98%为厌氧菌，主要为原籍菌，而潜在致病菌如梭菌(C/osf成/山和葡萄球菌

(,Staphylococcus')浓度较低。

【菌群功能】

(-)生物屏障肠腔内正常菌群与肠黏膜紧密结合构成生物屏障，将致病菌和毒素局限于

肠腔内，保持机体内环境的稳定。

(-)生物拮抗多数原籍菌在与致病菌的营养争夺中占绝对优势，限制致病菌黏附及繁

殖。肠道原籍菌及共生菌通过竞争结肠黏膜表面的附着位点来维持对致病菌定植的抵抗，

也称之为"占位效应”(occupyingeffect)0

(三)免疫调节肠黏膜相关淋巴组织(mucosal-associatedlymphoidtissue,MALT)内的免疫

细胞约占人体总量的70%,由派尔集合淋巴结(Peyer'spatch,PP)、固有层淋巴细胞和上皮内

淋巴细胞组成。肠道菌群刺激肠道淋巴组织发育，不仅在肠道内发挥黏膜免疫防御功能，

也通过循环系统发挥全身免疫功能。菌群参与T淋巴细胞增殖分化和辅助性T细胞的分型

(ThLTh2、Thl7),调节T淋巴细胞对非致病性抗原物质如食物应答，形成免疫耐受。

(四)代谢和营养通过优势生长竞争性地消耗致病菌的营养素，将肠腔内不消化多糖，

如低聚糖、非淀粉多糖、抗性淀粉等,进行发酵降解为短链脂肪酸(short-chainfattyacid,SC-

FA),促进肠上皮细胞生长和分化，促进调节性T细胞分化。参与多种维生素和微量元素

合成吸收,维生素K主要来源于大肠埃希菌的合成。参与一些药物和毒物的代谢，如柳氮

磺毗I®经肠道菌群代谢释放出5-氨基水杨酸起治疗作用。

(五)脑-肠-微生物轴脑-肠轴是将大脑和肠道功能整合的双向信息交流系统。脑-肠轴

功能改变参与多种胃肠道疾病的发生，比如肠易激综合征及相关的功能性胃肠病。近年来

的研究发现肠道微生物参与了脑和神经系统的发育，甚至和人类的情绪行为有关。肠道菌

群可以通过内分泌途径(激素)、免疫途径(细胞因子)及自身的代谢产物(SCFA、生物胺、

胆盐和酚类物质等)影响中枢神经系统的功能和大脑的发育，并参与应激反应、焦虑、抑

郁、认知功能等中枢神经系统活动；同时机体也通过神经、免疫和内分泌系统影响，调节

肠道菌群的平衡。脑-肠轴和微生物组成的双向应答的协调对于维持机体健康有着重要的

作用，被称之为脑-肠-微生物轴(brain-gut-microbiotaaxis,BGMA)0

【菌群失调】

胃肠道微环境发生变化，使胃肠道外来菌的数量和密度升高、原籍菌及共生菌的数量

和密度下降,从而引发菌群失调。轻度的菌群失调仅表现为不同细菌之间的比例失调；中重

度的比例失调会引发肠黏膜的通透性增加，肠道黏膜屏障受损，造成大量肠道细菌或内毒

素易位，通过肠黏膜屏障进入血液或其他器官，诱发炎症和一系列细胞因子的释放，导致

远隔器官的受损，引发各种疾病，称之为菌群失调症。菌群失调可能是由遗传倾向、感染、

饮食和营养状况的改变及使用抗生素等诱因导致的。

【肠道微生物检测技术】

(-)粪便涂片查球杆比健康人粪便中的菌量和菌谱处于相对稳定状态,革兰氏阳性球菌

与革兰氏阴性杆菌比例相对恒定。新鲜粪便涂片直接镜检，以球菌与杆菌比例的方式报告，

简称球杆比，参考值为1：3(成人)。但在某些病理情况下，如长期应用抗生素或免疫抑制

剂,其菌量和菌谱发生改变而造成菌群失调。

(-)16SrDNA/RNA扩增子测序16SrDNA/RNA位于原核细胞核糖体小亚基

(ribosomalsmallsubunit,SSU)±,包括10个保守区域和9个高变区域,其中保守区在细菌间

差异不大，高变区具有属或种的特异性，随亲缘关系不同而有一定的差异。因此,16SrDNA

可以作为揭示生物物种的特征核酸序歹I。16SrDNA扩增子测序技术已成为研究人体样本中

微生物群落组成结构的重要手段。

(三)宏基因组测序提供庞大数据，更大程度上提供微生物群中非细菌成分的信息，包

括以往未能鉴定到的微生物，根据研究目标的不同(包括微生物的DNA、RNA或蛋白表达

产物)，分别称之为宏基因组学、宏转录组学、宏代谢组学。

【微生态制剂】

补充外源性有益菌、促进正常菌群的生长,抑制致病菌或条件致病菌的生长，调整微生

态失衡。

微生态制剂主要有三类:①益生菌(probiotics),指对宿主有利无害的活菌群和/或死菌，

可以是单一菌株制成，也可以是多种菌的复合制剂，具有菌株特异性和剂量依赖性。主要

的益生菌包括双歧杆菌、乳杆菌和嗜热链球菌、芽抱杆菌、酵母菌(Sacc/iaromyces)等制

品。②益生元(prebiotic),指一类非消化的物质，可被结肠内正常细菌分解和利用，选择性

地刺激结肠内有益菌生长，改善肠道功能，它包括果糖、乳果糖、异麦芽糖和纤维素、果

胶及一些中草药等。③合生元(synbiotics),是益生菌与益生元合并的一类制剂，所添加的

益生元既能促进制剂中益生菌生长，又能促进宿主肠道中原籍菌的生长与增殖。

【肠道菌群失调和消化系统疾病】

(-)腹泻

1.急性腹泻饮食不当、环境变化等因素使肠道菌群紊舌L,致病菌进入机体内，导致急

性腹泻。

2.旅行者腹泻指去异地旅行者发生的急性腹泻，一般症状轻微,具有自限性。益生菌对

旅游者腹泻有一定的预防和治疗作用。

3.抗生素相关性腹泻使用广谱抗生素或免疫力低下者，导致肠道菌群失调，使艰难梭

菌大量繁殖，产生的毒素引起严重腹泻及结肠炎症(见本章第九节“假膜性肠炎”)。治疗

应选择对艰难梭菌敏感的抗生素，如甲硝瞠、万古霉素等，健康人粪菌移植也有效。

(-)肠易激综合征肠易激综合征发病机制复杂，肠道菌群紊乱是其发病的重要因素之一。

患者肠道内厚壁菌对拟杆菌的比例增加，菌群多样性减少。部分腹泻或便秘型患者使用抗

生素治疗有明显疗效,提示肠易激综合征可能存在着菌群紊乱及病原菌异常繁殖的两种可

能性。紊乱菌群通过细菌发酵产物，增高内脏的敏感性，降低疼痛阈值，产生腹痛或腹部

不适的症状;紊乱代谢产物，如高浓度的SCFA和甲烷影响肠道固有神经或结肠平滑肌、

结回肠反射等，影响肠道动力，导致腹泻和便秘的症状。菌群失调引起肠道黏膜持续低度炎

症，刺激结肠黏膜内肥大细胞的增加，导致腹痛。益生菌能改善部分肠易激综合征症状，

如腹胀、腹痛等。不同益生菌疗效有不一致报道。

（三）功能性便秘胃肠运动减慢导致肠道菌群繁殖，代谢产生的抑制性神经递质，如一氧

化氮等，可加重便秘症状;肠道菌群可反作用于脑-肠轴，使5-HT分泌降低,抑制肠蠕动。

益生菌，如双歧杆菌，可促进5-HT分泌，使肠腔内pH下降，中和肠道内毒素，减少水分

吸收，缓解便秘症状。

（四）小肠细菌过度生长综合征小肠内细菌较少，若小肠上段pH梯度上升、肠道运动

减弱时，小肠下段及结肠的致病菌，如葡萄球菌、梭菌等，出现上移，造成小肠细菌过度

生长（smallintestinalbacterialovergrowth,SIBO）0SIBO可使结合胆酸分解为游离胆酸，继

而影响脂肪的吸收;亦可竞争性摄取营养物质，造成巨幼红细胞贫血和骨质软化等疾病;还

可代谢产气引发腹胀、腹痛等症状。小肠黏膜持续慢性炎症促进老年性疾病加速进展，如

动脉粥样硬化、2型糖尿病等。

（五）炎症性肠病发病机制复杂，肠黏膜对肠腔内菌群和食物均处于“可控”的炎症反

应范围内，当肠腔内菌群紊乱后,可引起异常免疫应答,帕内特细胞分泌抗菌肽减少,抗菌免

疫力降低。炎症性肠病患者肠道内菌群种类降低30%-50%,厚壁菌门和拟杆菌门数量减少，

变形杆菌门和放线菌门数量增力口。益生菌和健康人粪菌移植对部分轻或中度溃疡性结肠炎

有效,对克罗恩病治疗效果尚需进一步研究。

（六）幽门螺杆菌防治体外试验发现多种益生菌可抑制Hp感染菌株的生长繁殖，乳杆菌

的硫酸脑昔脂结合蛋白能与Hp竞争结合Hp糖脂受体分子，有助于机体抑制Hp的定植。Hp

根治过程中大量抗生素应用后肠道内双歧杆菌数量明显减少，大肠埃希菌和克雷伯菌

（K/ebsiel⑷数量增加,近半数患者可发生抗生素相关性腹泻,益生菌可减少药物的相关性不

良反应，如腹泻、味觉障碍等,提高治疗的耐受性。

（七）肠源性内毒素血症肠黏膜屏障有助于将细菌的内毒素局限于肠腔内。重大应激、

败血症、缺血再灌注、长期禁食等因素使肠黏膜上皮细胞萎缩、凋亡，屏障功能障碍，细

菌及内毒素可从肠道进入肠系膜淋巴结、腹腔外脏器（肝、脾、肾等）和血液，造成内源性

感染。肠内细菌向肠外组织的迁移现象，称为细菌移位（bacterialtranslocation,BT）。

I.慢性肝病肠道动力障碍、胆汁分泌能力受损、肠道去垢作用削弱,增加了致病菌黏

附和生长的机会；胃肠道淤血，肠黏膜通透性增加;抗生素的经常使用等加重肠道菌群的紊

乱，可导致高内毒素血症，从而诱发自发性细菌性腹膜炎和肝性脑病、肝肾综合征和肝肺

综合征等肝病并发症。补充双歧杆菌等益生菌或乳果糖益生元后，血浆和粪便氨水平降低，

内毒素血症减轻，有利于缓解疾病。

2,急性胰腺炎长期禁食引发细菌移位是系统性炎症反应综合征及多器官功能衰竭的

因素之一。早期鼻饲含有益生菌的肠内营养(enteralnutrition,EN)可促进肠道内菌群的平衡

和维持有效的肠黏膜免疫状态，减少肠源性感染，缩短住院时间。

(A)代谢性疾病肠道菌群是导致体重增加及能量代谢异常的环境因素，高脂饮食可导致

肠腔内拟杆菌门含量降低及厚壁菌门升高。菌群紊乱降低黏膜通透性，可促进脂多糖与

Tolld受体结合、脂肪组织炎症细胞浸润、血清内炎症因子表达，引发一种低度炎症反应,

最终引起肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症及高血压等代谢紊乱性疾病。

(九)肿瘤肠肿瘤者肠道内有害菌如拟杆菌、肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、链

球菌及消化链球菌比健康对照增多，而共生菌则减少。由于肿瘤的发生发展是一个漫长的

过程，菌群变化与肿瘤目前仍有大量疑问未解决。目前研究最多的促癌细菌为梭杆菌和肠

杆菌，梭杆菌是有侵袭性、黏附性和致炎性的革兰氏阴性厌氧菌，肿瘤局部炎症因子水平

与梭杆菌数量呈正相关;大肠埃希菌最为重要的毒力因子coli-bactin能破坏细胞