医疗风险管理专业方案

医疗风险管理方案生效日期：修订日期：为深入增强医务人员医疗风险防范意识，不停提升医疗服务质量，保障患者就医及医务人员本身安全，特制订本方案。一、医疗风险概念医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目标之外危险原因，而这种原因即使存在，但不一定会造成不良后果；有些人称其为“遭受损害可能性”。笼统称为医疗不良事件，或称为医疗缺点。二、医疗风险管理概念医疗风险管理是指医疗系统（多指医院）有组织地、系统地消除或降低医疗风险对病人危害和经济损失活动。换言之，它是经过医疗风险分析，寻求风险防范方法，尽可能降低医疗风险发生。三、医疗风险管理程序：医疗风险管理包含医疗风险识别、评定及处理。医疗风险识别医疗风险分类识别医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全有效方法，进而达成降低医疗风险，降低医疗差错目标。诊疗护理过程1.门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊疗患者，未请上级医师复诊。2.危重患者抵达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。3.门（急）诊医师对危重患者未实施首诊医师负责制，对病情包含多科患者，首诊医师未按患者关键病情收住对应科室。4.门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。5.对于危重患者，会诊医师和医技科室医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内抵达现场诊查患者。6.会诊医师未按要求书写会诊统计或未诊查患者进行“电话会诊”“病历会、诊”。7.三级医师查房不立即或统计内容不规范。8.科室二线或三线值班人员不明确或联络通讯工具不通畅或不能立即到位。9.患者病情忽然恶化且初步处理效果不佳时，未立即请上级医师查看病人或请相关科室人员会诊。10.对疑难、危重病例未立即提请科内病例讨论或科间会诊。11.需立即实施医嘱未向护士交待清楚，造成延缓实施。12.对危重患者未做床头双交接班，或未将危重患者病情、处理事项写入交班统计，或存在漏交、漏接情况。13.高风险、高难度择期手术未在术前上报医务科。14.麻醉师缺乏术前、术后麻醉访视统计，或术后患者返回病房24小时内未诊查患者。15.手术医师在术后未立即诊查手术患者，或3日内无三级医师查房统计。16.对术后患者观察不仔细，未能立即发觉出血、异常渗血。17.医务人员原因造成手术前准备不充足，延误手术进行。18.未落实输血前检验和查对制度，或检验项目不齐全，或知情同意书签署不规范。19.护士未正确实施医嘱或违反“三查九对”制度。20.错发、漏发药品。21.处方中药品出现使用方法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超出极量而未注明。22.违反相关要求使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。23.采取体液标本时，采错标本、贴错标签、用错试管、非患者原因造成采集量不够而需要重新采取。24.无菌操作观念不强，消毒隔离制度不落实或方法欠妥，存在院内患者交叉感染隐患。25.漏报、错报、迟报传染病，或遇有严重工伤、重大交通事故、集体中毒等必需动员全院力量抢救病员时，未立即上报。26.因诊疗需要且病情许可需要转科，转出科室未立即联络转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。27.输血、输液反应。28.其它未引发人身损害后果，但有患者投诉诊疗行为。二、医疗文书书写1.门（急）诊医师未按时书写门（急）诊病历，或记载内容不全。2.未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动强行出院等特殊情况统计在门（急）诊病历或住院病历中。3.未在门（急）诊病历和住院病历中统计药品过敏史，输血患者未统计输血史。

4.未在要求时间内完成住院病历、首程统计、抢救统计、术前讨论（术前诊断）、手术统计、麻醉统计及其它统计。5.未立即和患者签署医院要求多种知情同意文书，或缺项少款，不填时间，不署名。6.大、中型手术未进行术前讨论，或缺乏必需辅助检验汇报，或无术前小结、术中注意事项及术后观察关键点。7.术中统计不正确、不完整，对术中阳性发觉描述不细，或对术中出现意外和失误未能如实反应，甚至在统计中造假、隐瞒。8.对危重患者未立即向其家眷下达病危通知书，或缺乏和家眷谈话并签字统计，或有统计而无家眷签字。9.凡决定转出患者，经治医师未书写转科、转院统计。10.对自动要求出院患者，出院统计过于简单，无出院医嘱和相关注意事项交代，缺乏患者本人或法定代理人署名及上级医师审核签字。11.意外死亡病例未当日立即讨论并上报医务科或行政总值班。12.病历涂改严重、书写错误或缺乏病案内涵质量关键医疗内容，或造成病历等资料缺损、丢失。三、医技后勤保障1.抢救药品、材料未立即补充、更换，出现账物不符。2.供给过期物品、过期灭菌器械或不合格材料。3.抢救设备、器材出现故障。4.医技科室对于仪器、设备疏于检测维修，造成检验结果失真。5.医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。6.漏填、错报检验结果或丢失检验申请单、结果汇报单。7.血、尿、大便标本遗失。8.特殊检验标本、病理标本保留（存）时间短于要求时间。9.检验结果和临床不符或可疑时，未和临床科室立即联络并提议重新检验；发觉检验目标以外阳性结果未主动汇报。10.药剂科未能立即发觉处方中药品使用方法不妥、用药禁忌、配伍禁忌、用量超出极量等。11.供电、供氧、供水系统未定时检测而影响使用。12.停电、停水未立即通知到病人或停电、停水未按应急预案处理。四、医德医风缺点1.态度冷漠，语言粗暴。2.抬高自己，贬低她人。

3.搬弄是非，有意挑拨矛盾。4.玩忽职守，擅离岗位。5.夸大疗效及对不良预后估量不足。6.医务人员在为患者诊治、手术、发药过程中有聊天、打手机等不良行为。7.不负责任地解释其它医务人员工作，造成患者或其家眷误解。8.出现其它医德医风问题。五、医护人员安全1.诊疗、手术过程中发生医务人员身体伤害事件：包含针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等造成损害。2.诊疗过程中医务人员人身安全受到威胁。第二章医疗风险评定及管控

医疗风险评定及管控机构由两级组成。科室由科室质量和安全管理小组负责，医院医疗风险管理由医务科负责。最高管理机构为医院质量和安全管理委员会。发觉医疗风险后，要立即向科主任及护士长汇报并上报医务科。一、医疗风险分三级预警：蓝色、黄色、红色。1.蓝色预警：虽发生医疗风险，但未产生后果，未引发医疗纠纷。2.黄色预警：⑴发生医疗风险，未产生后果或产生后果较轻，但病人已投诉。⑵十二个月内，被两次蓝色预警。3.红色预警：⑴发生医疗风险，产生严重后果或患者死亡，酿成严重纠纷。⑵因为多种“不作为”原因，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉损毁。⑶严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉损毁。⑷十二个月内，两次被医疗风险黄色警示。二、医疗风险管控机制（一）科室管控机制1.各科室必需建立医疗风险登记本，指定专员负责，对发生医疗风险要详细登记，依据其情节立即上报。2.上级医师对下级医师随时进行检验，关键检验医疗服务过程各步骤是否满足质量要求，是否有医疗风险种种隐患，排查风险发生原因，预防不良医疗事件再次发生。3.科主任经过查房、病例讨论、检验病历等工作，对全科医疗质量进行全方面检验，从中发觉潜在医疗风险和安全隐患，立即指出责任人错误，提出批评，采取对应方法，预防医疗风险扩大或造成不良后果。4.科室质量和安全管理小组在科主任、护士长领导下，每七天检验医疗服务质量一次。假如发觉医疗风险或差错，应认真分析讨论，帮助责任人查找原因，确定改善事项及关键，制订纠正方法，指定专员跟踪整改。5.对于严重医疗风险或差错，科室必需立即上报医务科或护理部，门诊病人上报门诊部。假如隐瞒不报或有意偏护者，要追究责任，从严处理。（二）医院管控机制1.经过对科室平时检验和专题检验，立即发觉医疗风险或安全隐患。2.经过患者及其家眷投诉，确定医疗风险性质、程度和后果。3.凡发生患者投诉或经过检验发觉医疗风险，24小时内由医疗风险管理办公室立案，并向当事科室和责任人下达《医疗风险（投诉）限期整改通知单》。4.调查分析发生医疗风险原因，判定医疗风险性质，依据情节及责任，分别给责任人不一样等级医疗风险警示。5.医疗风险责任人在接到限期整改通知后，24小时内要写出书面汇报，制订改善方法，存档。6.被医疗风险黄色、红色预警责任人，必需在接到警示通知当日到医疗风险管理办公室接收“警示”谈话，依据谈话后本人悔改表现，7个工作日内给处罚。7.检验、监督当事科室和责任人对医疗风险整改情况，对于整改情况给予验证并立案。如未按要求完成整改，则由原有警示等级升级加以处理，并加大督查力度，直至风险整改完成。第三章医疗风险防范和应急预案一、防范预案1.各临床、医技及相关科室必需围绕"患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一"宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。2.多种抢救设备要处于良好状态，确保随时投入使用。依据资源共享、特殊抢救设备共享标准，医务科有权依据临床抢救需要进行调配。3.从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊和急诊之间、门、急诊和病房之间应相互配合；4.严禁在患者及其家眷面前谈论同行之间对诊疗不一样意见，严禁在患者面前诽谤她人和她科，抬高自己等不符合医疗道德行为。5.严禁在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程话题．医疗风险防范和应急预案

6.严格实施首诊负责制，严禁推诿病人。7.任何情况下，进修及实习医师均不得独立参与多种会诊。8.加强对下列关键患者关注和沟通:⑴低收入阶层患者。⑵孤寡老人或虽有儿女，但家庭不睦者。⑶在和医务人员接触中已经有不满情绪者。⑷估计手术等诊疗效果不佳者。⑸本人对诊疗期望值过高者。⑹对交代病情中表示难以了解者。⑺有发生征兆或已发生院内感染者。⑻病情复杂，多种信息表明可能产生纠纷者。⑼住院预交金不足者。⑽已经产生医疗欠费者。⑾需使用珍贵自费药品或材料者。⑿因为交通事故有可能推诿责任者。⒀经她人介绍者。⒁患者或家眷含有一定医学知识者。⒂艾滋病患者。⒃患者选医师诊疗者。⒄特殊身份患者。9.对于已经出现医患纠纷苗头，科室主任必需亲自过问和决定下一步诊治方法。安排专员接待患者及家眷，其它人员不得随意解释病情。10.各项检验必需含有严格针对性，合理安排各项检验程序及次序。重视对于疾病转归及预后相关键指导意义各项检验及化验，其结果要认真分析，妥善保管。11.合理使用药品，注意药品配伍禁忌和药品不良反应，尤其关注老年人和孕妇、儿童用药安全。严格掌握药品适应证，严禁滥用抗菌药品。12.重视院内感染预防和控制工作，充足发挥院、科感染监控人员作用，对于己经发生院内感染立即登记汇报，不得隐瞒，服从专业人员技术指导。13.输血时必需进行肝功、HIV，HCV，乙肝五项及梅毒血清抗体等检验。输血后血袋交由输血科统一保管不少于1天。14.各医技科室在做有创检验时，必需配置抢救设备，并确保随时可用;在接到急诊检验申请后必需立即安排。急诊化验必需在接到标本后30分钟内出具结果(部分检验项目除外)。

15.药学部确保药品正常进货渠道及质量，确保抢救药品立即到位。16.病历书写。严格根据《医疗事故处理条例》《中国执业医师、法》《山东省病历书写基础规范》要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪、造、隐匿和销毁病历。17.住院病历:⑴首页填写必需根据国家要求及《病历书写基础规范》要求进行填写。各病区主治医师必需立即检验进修医师、住院医师病历质量。⑵科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各步骤病历书写和管理质量负责。⑶各科室必需认真对待质控科签发不合格病历通知书，3天内对病历进行完善，填写整改意见回复表，以书面形式上交质控科。⑷住院病历必需在24小时之内完成。⑸主治医师必需在24小时内对新人院患者进行查房，并在病历中表现查房意见。⑹急诊患者人院2天之内、门诊患者入院3天之内必需有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中表现。⑺住院病历其它内容参考《病历书写基础规范》实施。⑻主治医师对于终末病历签字必需在患者出院同时完成。⑼科主任终末病历签字必需在患者出院1周之内完成。⑽死亡病历讨论必需在1周之内完成。⑾手术统计必需在手术后24小时之内完成，第一术者必需亲自书写或审阅手术统计并签字。⑿抢救统计如未能立即书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。⒀多种检验汇报、影像、病理汇报及多种签字单等资料必需妥善保留，不得遗失。借阅时必需登记立案，立即返还。⒁杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。⒂严禁病房医师私自借出和复印病历。⒃保管好住院病历，预防丢失。门诊病历:⑴必需包含主诉、病史、体检、诊疗、处理等内容。⑵处方必需符合相关要求。⑶门诊病历交由患者保管。⑷门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。

19.收治病人⑴收治患者落实急诊优先、专病专治标准。严禁科室之间盲目抢收患者造成延误诊疗诊疗和医疗纠纷。⑵对于慢性病和危重患者，各科必需以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。⑶凡含有空床专业或病区不得以任何借口拒绝接收她科借床患者。⑷患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者推行在院期间知情权及选择权。20.三级查房及会诊⑴三级查房制度是确保医疗安全，防范医疗风险关键方法，各级医师必需严格实施。⑵对于一般患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任(副主任医师)每七天查房1～2次。⑶对于关键(危重)患者，必需立即查房和巡视。⑷对于危重患者和病情复杂病例，和含有潜在医疗纠纷患者，必需及时汇报医务科，组织院内会诊，必需时请院外教授会诊。⑸收治14岁以下患者术前必需请儿科会诊。⑺各科急诊值班医师必需是高年资住院医师以上人员。⑻急会诊必需在10分钟内到位。21.术前讨论:⑴住院期间大、中手术病例必需经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有具体统计，术者必需参与。⑵严禁以术前讨论替换三级查房。22.患者知情同意内容以下:⑴疾病诊疗、拟实施检验、诊疗方法、预后、难以避免诊疗矛盾，门诊诊疗中药品毒副作用;住院患者主管医师、主治医师及对应科主任(主任医师或副主任医师)。⑵检验、诊疗方法有可能产生不良后果和为矫正不良后果可能采取进一步方法，住院诊疗中必用药品毒副作用。⑶手术中需留置体内材料。⑷医疗费用中自付费用情况。⑸手术、麻醉及其它侵袭性操作实施情况。⑹手术过程中发觉和术前诊疗不一致病灶。⑺术中需切除术前未曾向患者交代器官组织时。

⑻危重患者因特殊检验需进行搬动有可能造成危险时。⑼输血及特殊检验等。⑽其它需患者或家眷了解内容。上述第3～10条均应有文字记载和患者或受托人签字。二、应急预案1.一旦发生医疗风险，需立即通知上级医师和科室主任，同时汇报院医政管理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并主动采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康深入损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素造成差错事故，除按上述程序上报外，同时根据护理体系逐层上报。2.由医政职能部门组织科室责任人查找原因。3.由医政职能部门组织多科会诊，参与会诊人员为当班最高等级医师。4.科室主任和医政职能部门共同决定接待病人家眷人员，指定专员进行病情解释。确定经治医师和科室责任人为差错、事故或纠纷第一责任人，其它任何医