前列腺癌的粒子治疗

金华市中心医院徐礼臻前列腺癌是泌尿外科的常见肿瘤之一，在美国前列腺癌发病率在所有恶性肿瘤中居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。我国前列腺癌患者的发病率虽远低于西方国家，但近年抽样调查显示呈现明显上升趋势。从较为公认的致病因素管窥时代病特征性激素：雄激素与雌激素平衡紊乱，特别是雄激素变化感染：前列腺淋病、病毒及衣原体感染饮食：高脂肪饮食，过量饮用咖啡和酒职业因素：过多接触镉年龄：随年龄增加，发病率增加前列腺癌－临床表现压迫症状转移症状早期无明显症状，后期出现相应症状（压迫和肿瘤转移症状）

压迫尿道可引起进行性排尿困难，梗阻加重可引起双肾积水尿毒症压迫直肠引起大便困难或肠梗阻压迫输精管引起射精缺乏压迫神经引起会阴疼痛并向坐骨神经放射

前列腺癌常发生在周围带，血尿症状出现晚不常见盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿易发生骨转移，发生在骨盆或四肢肺转移可出现咳嗽、胸闷

直肠指检（DRE）前列腺特异性抗原检查（PSA）经直肠超声检查（TRUS）

前列腺穿刺活检（ProstateBiopsy）前列腺癌的其他影像学检查（CT、MRI、X-ray、BoneScan）前列腺癌的诊断前列腺穿刺指征前列腺穿刺指征:

直肠指检发现结节，任何PSA值

B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值

PSA4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值异常注:PSA4~10ng/ml

如f/tPSA、PSAD、影像学正常，应严密随访

在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1-5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。前列腺癌－病理类型病理类型腺癌是最常见的病理类型其他类型如尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌、癌肉瘤等少见病理分级使用Gleason评分系统，前列腺癌组织分为主要和次要分级区，每区Gleason分为1-5分，两者相加形成分级常数。2-4分高分化癌，5-6中分化癌，7-10低分化癌Gleason1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。Gleason评分临床(cT)病理（pT）*Tx原发肿瘤不能评价pT2*局限于前列腺T0无原发肿瘤的证据pT2a肿瘤限于单叶≤1/2T1不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤pT2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶T1a偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%pT2c肿瘤侵犯两叶T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）pT3a肿瘤突破前列腺T2局限于前列腺内的肿瘤pT3b肿瘤侵犯精囊T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直肠T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1）T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜**T3a肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3TNM分期区域淋巴结（N）临床病理***Nx区域淋巴结不能评价PNx无区域淋巴结取材标本N0无区域淋巴结转移pN0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移（一个或多个）pN1区域淋巴结转移

（一个或多个）远处转移（M）****Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移M1a

有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b骨转移（单发或多发）M1c其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）***注：不超过0.2cm的转移定为pN1mi；****注：当转移多于一处，为最晚的分期TNM分期前列腺癌低、中、高危评价表

低危中危高危PSA(ng/ml)4

1010.1

20>20Gleason 评分≤67≥8临床分期 ≤T2aT2b≥T2c主动监测(activesuweillance)PC根治性手术治疗(Radicalprostatectomy)PC体外放疗（EBRT）PC近距离照射治疗(Brachytherapy)试验性PC局部治疗PC内分泌治疗(HT)放射性粒子植入是近距离照射治疗的内容之一，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。常用125碘，半衰期为60天在美国粒子植入已成为早期前列腺癌治疗的标准治疗手段利用具有放射活性的粒子,永久性植入到肿瘤组织中,借放射性粒子释放的放射线,对肿瘤进行治疗美国近距离治疗协会（ABS）单纯近距离治疗适应症T1-T2aPSA<10ng/mlGleason<7符合以下1条为联合放疗适应症T2b、T2cGs8－10PSA>20侵犯周围神经活检证实肿瘤非限局性GS7、PSA10－20视具体情况绝对禁忌症有远处转移Turp术后缺损较大预期生存期小于5年相对禁忌症腺体体积大于60ml、中叶突出Turp手术史严重糖尿病多次盆腔放疗史

疗效确切：Hanks等通过大量的临床研究得出结论：近距离放射治疗可取得与根治性手术相类似的治疗效果操作相对简单、定位准确：随着经直肠超声技术、经会阴模板指导系统、改进的图像分析技术和新的放射性核素等的出现，保证了放射性粒子治疗剂量相对均匀分布副反应少：局部照射剂量高，直肠和膀肤的放射剂量较少。对正常组