职业卫生管理档案模板

（封面）

、、

工作场所职业卫生管理

档案

单位名称（盖章）：

建档日期：年月日

安全生产监督管理局监制

目录

一.工作场所职业病危害项目申报档案

二.职业卫生组织机构及管理制度档案

.....职业卫生组织机构

.....职业病防治年度计划及实施方案

.....职业卫生管理制度

.....重点岗位职业卫生操作规程

.....职业病危害事故应急救援预案

三.职业卫生管理实施档案

.....职业病防治经费登记表

.....个人防护用品发放使用登记表

.....职业危害防护设施检修、维护记录表

.....用人单位职业卫生日常检查情况登记表

.....职业卫生监督意见落实情况记录表

四.职业卫生教育培训档案

.....主要负责人、职业卫生管理人员培训证明

.....劳动者职业卫生培训教育情况

五.职业健康监护档案

.....接触职业病危害因素从业人员登记表

.....职业健康检查结果汇总表

.....职业健康检查异常结果登记表

.....职业病、疑似职业病患者一览表

.....职业禁忌劳动者名单及调岗登记表

.....职业病和疑似职业病人报告

.....职业病危害事故报告与处理登记表

.....职业健康监护档案汇总表

六.劳动者个人职业健康监护档案

七.工作场所职业病危害项目检测、评价档案

八.建设项目职业卫生“三同时”档案

职业E金福案

工

作

场

所

职

业

漏

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害

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目

中

叔

福

案

1.企业工作场所职业病危害项目申报表

2.工艺流程图

3.备案回执表

取业E金福案(^)

职

业

X

幺

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构

及

管

理

周

盛

档

案

1.职业卫生组织机构（表2-1）

2.职业病防治年度计划及实施方案

3.职业卫生管理制度一览表（表2-2）

4.重点岗位职业卫生操作规程一览表（表2-3）

5.职业病危害事故应急救援预案

6.演练记录（表2-4）

表2-1职业卫生组织机构

组织性行政受过何种职业健是否

姓名部门备注

机构别职务康培训和教育专职

主管

分

管

成

员

附：职业卫生管理机构或组织成立文件

表2-2职业卫生管理制度一览表

制度名称制定日期修订日期公布方式或地点

职业病危害防治责任制

职业病危害警示告知制度

职业病危害项目申报制度

职业病防治宣传培训教育制度

职业病防护设施维护检修制度

职业病防护用品管理制度

职业病危害监测及检测评价管理制

度

建设项目职业卫生“三同时”管理

制度

劳动者职业健康监护及其档案管理

制度

职业病危害事故处置与报告制度

职业病危害应急救援与管理制度

附：相关制度

表2-3重点岗位职业卫生操作规程一览表

操作规程名称工种或岗位制定日期公布方式或地点

注：该表后附相关操作规程；凡存在职业病危害因素的重点岗位或工种，都须

制定岗位职业卫生操作规程。

表2-4职业病危害事故应急救援预案

（或现场处置方案）演练记录

预案（处置方案）名称工种或岗位演练日期

注：该表后附相关预案（处置方案）；演练记录应附演练照片。

职业工安档案（幺）

职

业

管

理

实

福

1.职业病防治经费登记表（表3-1）

2.个人防护用品发放使用登记表（表3-2）

3.职业危害防护设施检修、维护记录表（表3-3）

4.用人单位职业卫生日常检查情况记录表（表3-4）

5.职业卫生监督意见落实情况记录表（表3-5）

表3-1（年度）职业病防治经费登记表

使用项目用途金额（元）备注

合计

表3-2（年度）个人防护用品发放使用登记表

职业病危防护用品名称领用人

序号工作岗位发放日期

害因素（型号）（签字）

表3-3职业危害防护设施检修、维护记录表

车间名称车间负责人

防护设备名称检修时间

检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）

验收意见

负责人（签名）：

日期：年月日

表3-4用人单位职业卫生日常检查情况记录表

车间名称车间负责人

检查地点

检查情况记录：

1、车间职业卫生管理总体情况：__________________________________

2、车间职业病危害因素警示告知情况：

3、职业病危害因素防护设施运行情况：

4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：

5、工人防护用品使用情况：_____________________________________

6、职业卫生管理制度、操作规程执行情况：

7、其他情况：___________________________________________________

检查人员（签名）：

检查日期：年月日

整改意见：

负责人（签名）：

日期：年月日

表3-5职业卫生监督意见落实情况记录表

上级检查部门检查日期

（主要内容摘录，附原件）

发现的问题及提

出的整改意见

企业领导审批

意见

负责人（签名）：

日期：年月日

整改落实情况

负责人（签名）:

日期：年月日

职业乂金福案（四

职

业

E

金

秋

肓

格

制

档

案

1.主要负责人、职业卫生管理人员培训证明

2.劳动者职业卫生知识培训教育记录（表4-1）

表4-1职业卫生知识培训教育记录

培训日期培训内容培训对象培训人数备注

注：该表后附职业卫生培训通知；职业卫生培训照片；培训

考核证明材料等。

职业乂金福案(^)

职

业

<

康

4

萨

档

案

1.接触职业病危害因素从业人员登记表（表5-1）

2.职业健康检查结果汇总表（表5-2）

3.职业健康检查异常结果登记表（表5-3）

4.职业病、疑似职业病患者一览表（表5-4）

5.职业禁忌劳动者名单及调岗登记表（表5-5）

6.职业病和疑似职业病人报告

7.职业病危害事故报告与处理登记表（表5-6）

8.职业健康监护档案汇总表

表5-1接触职业病危害因素从业人员登记表

统计时间:年月日

有害因素接触起止在本岗位累健康监护档

序号姓名性别年龄工种岗位

名称时间计接触时间案编号

表5-2职业健康检查结果汇总表

体检应检实检检查结果（人数）

检查日期检查机构备注

种类人数人数未见异常复查疑似禁忌症其他疾患

表5-3职业健康检查异常结果登记表

性年落实

序号姓名岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见

别龄情况

表5-4职业病、疑似职业病患者一览表

发病（诊断）

序号姓名性别年龄车间（工种）岗位专业工龄诊断病名诊断单位

日期

表5-5职业禁忌劳动者名单及调岗登记表

姓名性别年龄岗位接触职业健康体检调换调换

危害因素结果岗位日期

职业病和疑似职业病人报告

安全生产监督管理局,卫生局、卫生监督所：

我单位于年—月—日组织从事接触职业病危害作业

的工人在进行了职业健康检查（体检机构具有相应资

质），体检结果发现：疑似职业病人—人。经职业病诊断机构

诊断后确诊职业病—人（诊断机构有相应资质），现上报（见

名单）。

对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见

妥善处理。

附件：1.疑似职业病人名单及处理情况

2.职业病人名单及处理情况

单位（盖

章）

年

月日

表5-6职业病危害事故报告与处理登记表

企业名称

法定代表人

事故报告人

联系电话

中毒事件情况：

1、发生时间：一年—月—日—时—分

2、发生场所（车间）：_______

3、事故情况：接触人数___________发病人数_______

送院治疗人数_______死亡人数_______

4、引发事件的有毒物品名称:__________________________

事件经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：

1、报告时间：一年—月—日—时—分

2、上报单位：_________________________

事件报告情况

负责人（签名）：

日期：年月日

表5-7职业健康监护档案汇总表

人员调离情况

部门/档案编

性别建档时间

姓名是否提供档劳动者备注

车间号调离时间

案复印件签字

劳

劭

帚

个

人

健

康

4

护

福

橐

档案编号

劳动者个人职业健康监护档案

单位：______________________________

姓名：_____________________________

性另IJ:

建档时

间：_____________________________________________________

目录

1.劳动者个人信息卡（表6-1）

2.工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）

3.历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）

4.历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料

5.其他职业健康监护资料

表6-1劳动者个人信息卡

档

案号：

姓名性别

籍贯婚姻照片

文化程度嗜好

参加工作

时间

身份证号

职业史及职业病危害接触史

接触职业病

起止时间工作单位工种防护措施

危害因素

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注

年月日

年月日

年月日

年月日

职业病诊断

职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注

年月日

年月日

年月日

表6-2工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓

名：

档案号:

职业病危害职业病危害

岗位检测时间检测机构防护措施备注

因素名称因素检测结果

表6-3历次职业健康检查结果及处理情况

劳动者姓

名：

档案号:

本

人

签

检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况字现场处理情况

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；

3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论

为未见异常或其他疾患的划“一一”；

4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“一一”

工

作

场

所

职

业

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点

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例

•称

福

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1.企业作业场所职业