心电图的有序阅读

心电图的有序阅读目录一.各波段含义二.导联三.正常心电图四.基础改变五.心电图诊断疾病及临床意义六.简明疾病表现七.心律不齐表现八.心电图阅读顺序心电图是临床工作中重要的辅助检查手段，其操作技术与阅读技巧应为各科医生所掌握。然而由于心电图术语繁多，又涉及复杂的心脏电生理知识，因此一直是医学学习的难点。这里从最基本的心电图的波段含义开始入手，由浅入深地讲解概念，熟悉各个导联的含义，再了解正常心电图、基础异常改变、疾病特有表现。各波段含义1、P波：心房除极。Ta波：心房复极，通常看不到，房室传导阻滞时可见。2、PR段（实为PQ段）：心房复极、房室传导。各波段含义3、QRS波群：心室除极。第一个向上的波为R波（不是说最高的波是R波），R波左边为Q波，右边为S波。出现两个向上的波则第二个记为R’。若无向上的波记为QS波。超过0.5mV（竖5小格）大写，低于0.5mV小写。4、ST段：心室早期缓慢复极。J点：QRS波群终末与ST段起始的交点。5、T波：心室晚期快速复极。6、U波：产生机制未明。7、PR间期：心房除极至心室除极的过程。8、QT间期：心室除极至心室复极的过程。导联1、肢体导联：右臂（R）、左臂（L）、腿（F）组成了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF。（aVR反映右心室，其余左心室。aVF夹在Ⅱ、Ⅲ中间，因此图像介于Ⅱ、Ⅲ）导联2、胸导联：“红黄绿棕黑紫”的顺序，组成V1～V6。V1：胸骨右缘第4肋间（平乳头）（右心室）。V2：胸骨左缘第4肋间（右心室）。V3：V2和V4的中点（室间隔、附近左右心室）。V4：左锁骨中线与第5肋间交点（室间隔、附近左右心室）。V5：左腋前线与V4水平（左心室）。V6：左腋中线与V4水平（左心室）。V7：左腋后线与V4水平（后壁）。V8：左肩胛线与V4水平（后壁）。V9：左脊旁线与V4水平（后壁）。V3R～V6R：V3～V6的右侧对称处（用于小儿右心病变）。导联V3：V2和V4的中点（室间隔、附近左右心室）。V4：左锁骨中线与第5肋间交点（室间隔、附近左右心室）。V5：左腋前线与V4水平（左心室）。V6：左腋中线与V4水平（左心室）。V7：左腋后线与V4水平（后壁）。V8：左肩胛线与V4水平（后壁）。V9：左脊旁线与V4水平（后壁）。V3R～V6R：V3～V6的右侧对称处（用于小儿右心病变）。正常心电图正常心电图(一)按波段1、P波：①方向：向量方向左、前、下，结合导联方向图，aVR向下，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~6向上，其余均可。V1可有双向P波，先右心房除极，再左心房除极。②时间：＜0.12s（3小格）。③振幅：＜0.3mV（3小格）。正常心电图2、QRS波群：①方向：Ⅰ、Ⅱ主波向上，aVR主波向下，其他肢体导联均可。V1、V2主波向下（R/S＜1），V3、V4的R/S波振幅相等，V5、V6主波向上（R/S＞1）。V1～6的R波逐渐增高，S波逐渐降低。②时间：0.06～0.10s（1.5～2.5小格）。③振幅：R波V1＜1.0mV（2大格）、aVR＜0.5mV（1大格），否则右心室肥大。R波V5＜2.5mV（5大格）、aVF＜2.0mV（4大格），否则左心室肥大。QRS波群正向波与负向波振幅绝对值相加在肢体导联不应都＜0.5mV，胸导联不应都＜0.8mV，否则为低电压。正常心电图3、ST段：上抬（等电位线至ST上缘）、下移（等电位线至ST下缘）都不超过0.1mV（1小格），V1～V3上抬可稍高。有些正常人某些导联J点抬高，紧跟高耸T波，称早期复极，如上图V2~4。正常心电图4、T波：①方向：Ⅰ、Ⅱ、V4~6向上，aVR向下，其余均可。若V1向上，其余胸导联均应向上。②振幅：在胸导联可高达1.5mV（3大格）。5、U波：T波后0.04s（1小格）内出现的小振幅波（＜1小格），方向与T波一致，V2、V3明显。正常心电图6、PR间期：时间0.12s（3小格）～0.20s（5小格）。7、QT间期：时间0.32s（8小格）～0.44s（11小格），校正的QTc＝QT/√RR。8、PP或RR间期：0.6s（3大格）～1.0s（5大格）。正常心电图(二)按导联Ⅰ：都为正向。Ⅱ：都为正向，各波振幅大于Ⅰ、aVF。aVR：都为反向。V1：QRS主波向下，R波V1～V6递增；可有双向P波；T波若正向，V2～V6的T波皆应正向。V2：QRS主波向下，T波可能高。V3：R波与S波振幅大致相等，T波可能高，U波明显。V4：R波与S波振幅大致相等，P波、T波正向。V5：都为正向。V6：都为正向。基础改变1、P波：①方向：逆行P波：aVR向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF向上，表明异位起搏。②时间：＞0.12s（3小格），左心房肥大、房内传导阻滞。③振幅：＞0.3mV（3小格），右心房肥大。基础改变2、QRS波群：①时间：＞0.12s（3小格），室内传导阻滞（左右束支传导阻滞、室内差异传导、室性起搏）。②振幅：R波V1＞1.0mV（2大格）、aVR＞0.5mV（1大格），右心室肥大。R波V5＞2.5mV（5大格）、aVF＞2.0mV（4大格），左心室肥大。QRS波群正向波与负向波振幅绝对值相加在肢体导联都＜0.5mV，胸导联都＜0.8mV，为低电压。基础改变③病理性Q波：时间＞0.04s（1小格），振幅＞1/4R波，表明心肌梗死及其他。④电轴：目测法看Ⅰ、Ⅲ导联，尖对尖（Ⅰ下Ⅲ上）电轴右偏，背对背（Ⅰ上Ⅲ下）电轴左偏。电轴偏向包括有如下含义：心室肥大：左室肥大电轴左偏，右室肥大电轴右偏。传导阻滞：左前分支阻滞电轴左偏，左后分支阻滞电轴右偏。心室肌坏死硬化：电轴偏向正常心肌（病变心肌的反方向）。基础改变⑤钟向转位：V3、V4R/S波振幅相等，V1～V6的R/S逐渐增大。当V1、V2R/S波振幅相等，为逆钟向转位，左室肥大（都变成左室的图形）。当V5、V6R/S波振幅相等，为顺钟向转位，右室肥大（都变成右室的图形）。基础改变3、ST段：ST段压低，为心肌缺血、心肌损伤，及低血钾、洋地黄、预激综合征等。ST段抬高且弓背向上，为心肌梗死、变异型心绞痛、室壁瘤。ST段抬高且弓背向下，为急性心包炎。基础改变4、T波：①方向：T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、V4~6的T波向下，＜0.5mV（1大格），心外膜下心肌缺血。T波深倒置：0.5mV～1.0mV（2大格）。T波巨大倒置：＞1.0mV（2大格），肥厚型心肌病、非ST段抬高性心肌梗死等。基础改变②振幅：T波低平：＜1/10R波，心肌缺血。T波高尖：高血钾、心内膜下心肌缺血、急性心梗进展期。基础改变5、U波：出现在非V2、V3导联，低血钾。6、PR间期：PR间期延长：＞0.20s（1大格），一度房室传导阻滞。PR间期缩短：＜0.12s（3小格）预激综合征、房室交界性心律。基础改变7、QT间期：QT间期延长：男＞0.45s（11格），女＞0.46s（11格半），长QT综合征，及心肌缺血损害、心室肥大、室内传导阻滞、低血钾等。QT间期缩短：＜0.39s（10格），短QT综合征，高血钙、洋地黄效应等。心电图诊断疾病及临床意义1、心房肥大：①右心房肥大：先心病法洛四联症、房间隔缺损，肺心病。②左心房肥大：二尖瓣狭窄等。③双心房肥大：先心病、扩张型心肌病。心电图诊断疾病及临床意义2、心室肥大：①右心室肥大：肺心病、二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、室间隔缺损。②左心室肥大：高血压、冠心病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、心肌病。③双心室肥大：二尖瓣狭窄合并关闭不全、二尖瓣合并主动脉瓣疾病、扩张性心肌病、室间隔缺损。心电图诊断疾病及临床意义3、心肌缺血：①心脏病：冠心病、冠脉夹层、冠脉炎、心肌桥等。②非心脏病：贫血、缺氧、甲亢、嗜铬细胞瘤。心内膜下心肌比心外膜下心肌易缺血，左心室比右心室易缺血。心电图诊断疾病及临床意义4、心肌梗死：①ST段抬高性心肌梗死：冠脉完全堵塞，ST段抬高。②非ST段抬高性心肌梗死：冠脉部分堵塞，ST段不抬高，肌钙蛋白升高。③不稳定性心绞痛：冠脉部分堵塞，ST段不抬高，肌钙蛋白不升高。冠脉血栓堵塞后20分钟开始不可逆损伤，左心室壁内1/3；3~6小时透壁性梗死。心电图诊断疾病及临床意义5、电解质紊乱：低钾血症、高钾血症。6、药物效应：洋地黄效应、洋地黄中毒。7、起搏器心电图诊断疾病及临床意义8、心律失常：①窦性心律失常：窦速、窦缓、窦性不齐、病窦综合征。②期前收缩（早搏）：房早、室早、交界早。③室上速：房室结折返性心动过速AVNRT、房室折返性心动过速AVRT、窦房结折返性心动过速、房性心动过速、交界性心动过速。④室速心电图诊断疾病及临床意义⑤扑动与颤动：房扑、房颤、室扑、室颤。⑥房室传导阻滞：一度、二度（莫氏Ⅰ型/文氏、莫氏Ⅱ型）、三度。⑦室内传导阻滞：右束支、左束支、多分支。⑧预激综合征⑨逸搏、逸搏心律简明疾病表现1、心房肥大：①右心房肥大：P波高于0.25mV（2格半），看Ⅱ，称“肺型P波”（时间延长被左心房除极掩盖）。V1可出现双向P波。②左心房肥大：P波时间＞0.12s（3小格），看Ⅱ，称“二尖瓣型P波”。③双心房肥大：时间振幅都＞3小格，V1出现双向P波。简明疾病表现2、心室肥大：①右心室肥大：电轴右偏，顺钟向转位（V5、V6R/S波振幅相等）。振幅R波V1＞1.0mV（2大格）、aVR＞0.5mV（1大格）。②左心室肥大：电轴左偏，逆钟向转位（V1、V2R/S波振幅相等）。振幅R波V5＞2.5mV（5大格）、aVF＞2.0mV（4大格）。③双心室肥大：R波V1、V5振幅均增大。简明疾病表现3、心肌缺血：①稳定型心绞痛（心内膜下心肌缺血）：暂时性ST段压低。②变异性心绞痛（透壁性心肌缺血，由冠脉痉挛所致）：暂时性ST段抬高，随后T波倒置。简明疾病表现4、心肌梗死：①基本改变：缺血→损伤→坏死。⑴缺血：先心内膜下心肌，对侧高尖T波。再心外膜下心肌（透壁性），本侧T波倒置。QT间期延长。简明疾病表现⑵损伤：本侧ST段抬高。⑶坏死：本侧病理性Q波。简明疾病表现②分期改变：进展期/超急性期（＜6h）、急性期（6h～1周）。愈合期/近期/亚急性期（1周～1月）、陈旧期（＞1月）。⑴进展期：T波高尖（缺血）→ST段斜形抬高（损伤），并与T波相连。⑵急性期：病理性Q波（坏死）、ST段抬高（损伤）、T波倒置（透壁性缺血）。⑶愈合期：病理性Q波不变，ST段抬高渐回落，T波倒置渐浅。⑷陈旧期：病理性Q波不变，ST段及T波正常，也可能T波低平或持续倒置。简明疾病表现③定位：简明疾病表现④不稳定性心绞痛：ST段压低。⑤非ST段抬高性心肌梗死：ST段压低，超过12小时；可伴T波倒置；不出现病理性Q波。简明疾病表现5、电解质紊乱：①低血钾：⑴U波增高，或TU融合、双峰，看V2、V3导联。⑵ST段压低，T波低平或倒置。⑶QT-U间期延长。⑷严重低血钾可伴频发多源性室早、尖端扭转型室速。简明疾病表现②高血钾：⑴钾＞5.5mmol/L，QT间期缩短，T波高尖。⑵钾＞6.5mmol/L，QRS波群增宽，PR间期延长（＞1大格），R/S变小，ST段压低。⑶钾＞7.0mmol/L，P波增宽、振幅减小。⑷钾＞8.5mmol/L，P波消失。⑸钾＞10.0mmol/L，QRS波群缓慢、越来越大，甚至与T波融合为正弦波。⑹高血钾可引起窦缓、停搏、室颤等。简明疾病表现6、药物效应：①洋地黄效应：QT间期缩短，ST-T鱼钩样改变。②洋地黄中毒：二联律/三联律室早、室速、室颤、房室传导阻滞等。7、起搏器：具起搏信号，为短暂（＜1小格）、与基线垂直的线状信号（钉样）。心律不齐表现1、窦性心律失常①窦性心律：激动起于窦房结：aVR向下，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~6向上。②窦速：窦性心律，PP/RR间期＜0.6s（3大格，100次），罕有超过180次/min。③窦缓：窦性心律，PP/RR间期＞1.0s（5大格，60次），罕有少于40次/min。④窦性心律不齐：窦性心律，相邻PP/RR间期差异＞0.12s（3小格）。心律不齐表现⑤窦性停搏：长时间无P波，长PP间期与正常窦性PP间期无整数倍数关系；可有逸搏。⑥病窦综合征：窦房结病变致其功能减退。⑴持续窦缓，PP/RR间期＞1.2s（6大格）。⑵窦性停搏⑶窦房阻滞⑷慢快综合征：窦缓与室上速交替出现。⑸双结病变：累及房室交界区，窦房阻滞＋房室阻滞。心律不齐表现2、期前收缩①房性早搏：⑴提前出现P'波，PR间期＞0.12s（3小格）（房室交界处仍在不应期）。⑵QRS波群形态正常。⑶不完全代偿间歇：早搏前后两个窦性P波间距＜正常两倍PP间期（房早的异位起搏处距窦房结近，可影响窦房结）。若房早P'波形态不一，联律间期不等，则激动来自不同处，称多源性房早，往往是房颤先兆。心律不齐表现②室性早搏：⑴提前出现QRS波，＞0.12s（3小格）（室内传导较缓慢）。⑵T波方向与主波方向相反（从异位起搏处开始复极）。⑶完全代偿间歇：早搏前后两个窦性P波间距＝正常两倍PP间期（室性起搏不影响窦房结）。若QRS波群形态不一，联律间期不等，则激动来自不同处，称多源性室早，易引发室速、室颤。心律不齐表现③交界性早搏：发生在房室结、希氏束。⑴提前出现QRS波群，形态正常。⑵QRS波群之前或之后出现逆行P'波，或与QRS波群重叠。⑶大多为完全代偿间歇。心律不齐表现3、室上性心动过速：①PP/RR间期0.24s（6小格，250次）～0.4s（2大格，150次），突发突止，绝对规则。②QRS波群正常。③可出现ST段压低、T波倒置（因心动过速致相对缺血）。心律不齐表现4、室性心动过速：①一系列室早（连续3次及以上），RR间期0.24s（6小格，250次）～0.6s（3大格），律齐或略不齐。②QRS波群宽大畸形，＞0.12s（3小格），T波方向与主波方向相反。心律不齐表现③房室分离：P波与QRS波群无固定关系（窦房结慢于心室肌，且只能控制心房）。④心室夺获：正常QRS波群提早出现，且伴P波（窦性激动偶可避过心室不应期，引起正常QRS波群）。⑤室性融合波：QRS波群提早出现，且伴P波，形态介于正常与室性异位QRS波群（心室夺获时，室性异位激动同时激动了部分心肌）。尖端扭转型室速：QT间期延长，QRS波群不断扭转其主波方向（多形性室速的一种）。心律不齐表现5、扑动与颤动①心房扑动：⑴扑动波（F波）：连续大锯齿状，无等电位线，振幅间隔一致，Ⅱ、Ⅲ、aVF明显。⑵频率：0.17s（4小格，350次）～0.25s（6小格，240次）。⑶以固定房室比例（2:1或4:1）下传，心室率规则。⑷P波消失，QRS波群正常。心律不齐表现②心房颤动：⑴颤动博（F波）：低振幅基线颤动，振幅间隔不断变化。⑵频率：0.10s（2格半，600次）～0.17s（4小格，350次）。⑶心室率绝对不规则。⑷P波消失，QRS波群正常。心律不齐表现③心室扑动：⑴连续规则的大振幅波，不能区分QRS波群、ST段与T波。⑵频率：0.24s（6小格）～0.30s（1个半大格）。④心室颤动：形状不一、大小不等、极不规则的低小波，振幅越来越低。心律不齐表现6、房室传导阻滞：①一度阻滞：PR间期＞0.20s（1大格）；QRS波群正常且伴随在每个P波后。②二度Ⅰ型：⑴P波规律出现，PR间期逐渐延长。⑵直到1个P波后脱漏QRS波群，PR间期缩短，之后逐渐延长。心律不齐表现③二度Ⅱ型：⑴PR间期恒定，可正常或延长。⑵数个P波后可出现一个QRS波群脱漏，形成3:2、4:3、5:4等比例阻滞。Ⅰ型阻滞部位在房室结、希氏束，Ⅱ型阻滞部位在蒲肯野纤维。④三度阻滞：⑴完全性房室分离：P波与QRS波群互不相关。⑵心房率＞心室率，PP间期相等。⑶QRS波群为逸搏心律，分交界性（较稳定）、室性（不稳定，＜40次/min）。心律不齐表现7、室内阻滞：正常状态先室间隔右向左除极，然后总体向左除极（左室比右室电量大）。根据QRS波群的时限是否＞0.12s而分为完全性与不完全性束支阻滞。心律不齐表现①完全性右束支阻滞：⑴QRS波群＞0.12s（3小格），前面正常，后面宽大。⑵V1的QRS波群为rsR'或M型。先室间隔左向右除极，再向左除极左心室，最后经心室肌缓慢向右除极右心室。心律不齐表现②完全性左束支阻滞：⑴QRS波群＞0.12s（3小格），开始即有改变。⑵V1导联的QRS波群为rS或QS型。⑶V5导联的QRS波群的R波粗钝或有切迹。室间隔除极变为右向左，而后经心室肌缓慢向左除极左心室（右心室除极被左心室掩盖）。心律不齐表现8、预激综合征：①预激波（δ波）：旁路绕过房室结快速激动心室形成，与QRS波群融合使其粗钝增宽。②PR间期＜0.12s（3小格）（心室被提前激动，即预激）。③QRS波群＞0.12s（3小格）（与δ波融合产生）。④ST-T继发改变，如T波倒置。心律不齐表现A型：左房-左室预激，QRS波群主波在右胸导联V1、左胸导联V5均向上。心律不齐表现B型：右房-右室预激，QRS波群主波在右胸导联V1向下、左胸导联V5向上。心律不齐表现9、逸搏、逸搏心律：连续3个及以上的低位起搏点控制的心搏为逸搏心律，少于3个为逸搏，是高位起搏点停搏的代偿。与早搏形态类似，但逸搏延后出现，早搏提前出现。①房性逸搏、逸搏心律：⑴P'R间期＞0.12s（3小格），各导联P'波方向与起搏位置有关。⑵频率：1.0s（5大格，60次）～1.2s（6大格，50次）。⑶QRS波群正常。心律不齐表现②交界性逸搏、逸搏心律：⑴P'R间期＜0.12s（3小格）或RP'间期＜0.20s（1大格），P'波也可能隐藏于QRS波群。⑵频率：1.5s（7大格半，40次）～3.0s（15大格，20次），基本规律出现。⑶QRS波群正常。心律不齐表现③室性逸搏、逸搏心律：⑴宽大畸形QRS波群，0.12s（3小格）～0.16s（4小格）（室内传导较缓慢）。⑵频率：1.0s（5大格，60次）～1.5s（7大格半，40次），规律出现。⑶T波方向与主波方向相反（从异位起搏处开始复极）。若频率＞40次/min，称加速性室性自主节律。心电图阅读顺序1、电轴（Ⅰ、Ⅲ）与钟向转位（V1V2、V3V4、V5V6）电轴左偏：看R波振幅高（V5、aVF）、逆钟向转位→左室肥厚。电轴右偏：看R波振幅高（V1、aVR）、顺钟向转位→右室肥厚。心电图阅读顺序2、P波（Ⅱ）振幅高→右心房肥厚。时间长→左心房肥厚。振幅高＋时间长→双心房肥厚。心电图阅读顺序3、心率（PP间期、RR间期）快：窦速、室上速、室速、房扑、房颤、室扑、室颤。慢：窦缓、病窦、逸搏心律。不齐：窦性心律不齐、早搏。窦速：窦性心率，100～150次/min，PP间期2大格～3大格。室上速：绝对规则，150～250次/min，RR间期6小格～2大格。房扑：P波2:1或4:1下传，240～350次/min，PP间期4小格～6小格。心电图阅读顺序房颤