医疗机构医疗保障定点管理暂行办法

医疗机构医疗保障定点管理暂行办法演讲人：日期：办法背景与意义定点医疗机构基本条件定点医疗机构申报与审批流程定点医疗机构服务协议签订与执行费用结算、监管与考核评价机制监督检查与法律责任追究目录01办法背景与意义0102医疗保障制度改革背景传统的医疗保障管理模式存在一些问题，如定点医疗机构服务不足、管理不规范等，需要通过制定新的管理办法来加以解决。我国医疗保障制度不断发展和完善，为适应新形势下的医疗保障需求，需要进一步加强和规范医疗保障定点管理。定点管理是指医疗保障经办机构与符合条件的医疗机构签订服务协议，约定服务内容和质量、医疗费用结算等事项，明确双方的责任、权利和义务。定点管理的目的是为了保障参保人员获得基本医疗服务，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保障基金使用效率。定点管理概念及目的

办法制定重要性和意义制定《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》是加强医疗保障制度建设的重要举措，有利于提高医疗保障管理的科学性和规范性。办法的出台将进一步明确医疗机构和医疗保障经办机构之间的权责关系，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益。通过实施定点管理，可以促进医疗机构之间的竞争和合作，提高医疗服务的质量和效率，推动医疗保障事业的可持续发展。本办法适用于全国范围内所有提供医疗保障服务的医疗机构，包括公立医疗机构和民营医疗机构等。根据医疗机构的不同类型和特点，可以将其分为不同的管理类别，如综合医院、专科医院、基层医疗机构等，并针对不同类别制定相应的管理措施和要求。适用范围和对象分类02定点医疗机构基本条件010204资质要求与认证标准必须具备合法经营资格及相应诊疗科目许可应符合国家和地方卫生行政部门规定的医疗机构设置标准应通过相关质量认证或评审，如JCI、等级医院评审等定点医疗机构应建立医保管理制度，并配备专（兼）职管理人员03应具备与所提供医疗服务相适应的技术力量、设施设备和人员队伍应能够提供全面、连续、优质的医疗服务，满足参保人员的基本医疗需求应遵守诊疗规范和用药规定，确保医疗质量和安全应具备良好的医德医风和服务态度，为参保人员提供人性化服务01020304服务能力与质量水平内部管理规范及制度应建立完善的内部管理制度和流程，包括医疗质量管理、财务管理、药品管理、信息管理等应加强医疗文书和档案管理，确保医疗信息的真实、准确和完整应建立投诉处理和纠纷调解机制，及时有效处理患者投诉和纠纷应加强医保基金使用管理，确保医保基金的安全和有效使用应具备完善的信息化系统和网络设施，能够与医保信息系统有效对接应加强数据管理和分析应用，为医保政策制定和医疗服务改进提供支持应实现医疗服务的全流程信息化管理，包括挂号、诊疗、结算等环节应注重信息安全和隐私保护，确保参保人员信息安全不受侵犯信息化建设与应用能力03定点医疗机构申报与审批流程包括《医疗机构执业许可证》（副本）、《营业执照》（副本）及复印件、医疗仪器设备清单、业务收支和诊疗服务量等材料。医疗机构需将申报材料提交至所在地区的卫生行政部门进行初审。申报材料准备及提交方式提交方式申报材料审批程序卫生行政部门初审合格后，将材料送至劳动保障部门进行资格审查。审查包括材料真实性、完整性以及是否符合定点医疗机构条件等。时限要求劳动保障部门应在收到材料后的一定时间内（如30个工作日）完成资格审查，并给出审批结果。审批程序及时限要求现场核查与评估环节现场核查劳动保障部门可组织专家对医疗机构的现场进行核查，核实其实际情况是否与申报材料相符。评估环节根据核查结果和其他相关因素，对医疗机构进行综合评估，确定其是否适合成为定点医疗机构。审批通过后，劳动保障部门将向社会公示定点医疗机构名单，接受社会监督。结果公示在公示期间，如有异议，可向劳动保障部门提出。劳动保障部门将组织专家对异议进行调查核实，并根据调查结果作出相应处理。异议处理结果公示及异议处理机制04定点医疗机构服务协议签订与执行明确医疗机构提供的医疗服务范围、项目，包括诊疗科目、医疗服务设施等。服务范围与项目服务质量与标准费用结算与支付规定医疗服务应达到的质量标准，如诊疗规范、护理标准等。明确医疗费用结算方式、支付标准、支付时间等。030201服务协议内容要点解读医疗机构权利义务规定医疗机构在提供医疗服务过程中应享有的权利和承担的义务。医保经办机构权利义务明确医保经办机构在协议管理、费用结算等方面的权利和义务。双方权利义务明确界定列举违约情形，明确哪些行为构成违约。违约情形认定规定违约方应承担的责任，包括赔偿损失、支付违约金等。违约责任承担明确违约争议解决方式，如协商、调解、仲裁或诉讼等。争议解决方式违约责任追究机制设计VS规定协议变更的条件和程序，如双方协商一致、政策法规变化等。协议解除条件明确协议解除的条件和程序，如违约情形严重、不可抗力等。同时，应规定协议解除后的善后处理事宜，如费用结算、患者安置等。协议变更条件协议变更、解除条件说明05费用结算、监管与考核评价机制根据医疗服务项目、药品、耗材等费用类别，采取按项目付费、按病种付费、按人头付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式。按照协议约定，与定点医疗机构按月、按季或按年进行费用结算。对符合规定的医疗费用，医疗保障经办机构应按照总额控制、结余留用、超支分担的原则，根据绩效考核结果向定点医疗机构拨付。费用结算方式结算周期安排费用结算方式及周期安排监管措施包括对定点医疗机构的医疗服务行为、医疗质量、费用控制、药品和医用耗材使用等方面的监管。实施效果评估通过定期或不定期的现场检查、抽查病历、审核费用等方式，对监管措施的实施效果进行评估，确保定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。监管措施实施效果评估包括医疗服务质量、医疗行为规范、费用控制效果、患者满意度等方面的指标。考核评价指标根据医疗保障政策和定点医疗机构服务协议，构建科学、合理、可操作的考核评价指标体系，对定点医疗机构进行全面、客观、公正的考核评价。体系构建考核评价指标体系构建奖惩机制设置原则对考核评价优秀的定点医疗机构，可采取增加医保基金总额预算、提高医保报销比例等奖励措施，鼓励其继续提升服务质量和控制医疗费用。奖励机制对考核评价不合格的定点医疗机构，可采取约谈、限期整改、暂停或解除医保协议等惩罚措施，督促其规范服务行为并控制医疗费用不合理增长。同时，将考核评价结果与医保基金支付挂钩，实行优奖劣罚。惩罚机制06监督检查与法律责任追究医疗保障行政部门负责定点医疗机构的监督检查工作，包括日常巡查、专项检查、重点检查等。各级医疗保障行政部门应根据实际情况，制定监督检查计划，明确检查频次、检查内容和检查方式等。定点医疗机构应积极配合医疗保障行政部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。监督检查职责划分及频次安排整改要求应具体、明确，包括整改内容、整改时限和整改措施等。定点医疗机构应严格按照整改要求进行整改，并在规定时限内完成整改任务。在监督检查过程中，如发现定点医疗机构存在违规行为或管理漏洞，医疗保障行政部门应及时提出整改要求。发现问题整改要求提对于定点医疗机构存在的违法行为，医疗保障行政部门应依法依规进行处罚。处罚措施应根据违法行为的性质、情节和危害程度等因素确定，包括警告、罚款、暂停或取消定点资格等。定点医疗机构对处罚决定不服的，可以依法申请行政