工伤代理授权委托书格式

工伤代理授权委托书格式合同编号：__________工伤代理授权委托书甲方（授权方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方因工作原因发生工伤，为了更好地维护甲方的合法权益，甲乙双方经协商一致，甲方特此授权乙方作为其工伤处理的代理人，全权代表甲方处理与本次工伤相关的各项事宜。具体授权内容如下：一、授权范围1.乙方有权代表甲方与有关部门进行工伤认定申请；2.乙方有权代表甲方申请工伤医疗补助金、伤残津贴、工亡补助金等工伤待遇；3.乙方有权代表甲方参加工伤事故的调查、调解和仲裁程序；4.乙方有权代表甲方处理与工伤相关的其他法律事务。二、授权期限本授权委托书的有效期自双方签字之日起至工伤处理完毕之日止。三、授权代表乙方指派__________为甲方工伤处理的代表人，代表乙方行使本授权范围内的各项权利。四、甲方义务1.甲方应向乙方提供与工伤相关的全部事实和证据，包括但不限于劳动合同、工资条、医疗资料等；2.甲方应配合乙方的调查和调解工作，如实提供相关信息；3.甲方在授权期限内不得自行处理与工伤相关的事宜，除非经乙方同意。五、乙方义务1.乙方应认真履行授权范围内的职责，积极维护甲方的合法权益；2.乙方应定期向甲方报告工伤处理进展情况；3.乙方在处理工伤事宜时，应遵守国家法律法规，不得损害国家、社会、集体利益及他人合法权益。六、违约责任1.任何一方违反本授权委托书的约定，导致对方损失的，应承担违约责任；2.乙方未按约定履行授权职责，导致甲方权益受损的，乙方应承担相应的赔偿责任。七、争议解决本授权委托书履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。八、其他约定1.本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份；2.本授权委托书自双方签字之日起生效。甲方（授权方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方营业执照复印件2.甲方法定代表人身份证明3.乙方授权代表身份证明4.工伤认定申请表5.医疗资料复印件6.劳动合同复印件7.工资条复印件8.仲裁申请书9.法律意见书（如有）二、违约行为及认定：1.甲方未按约定提供相关资料：指甲方未在规定时间内向乙方提供工伤认定所需的劳动合同、工资条、医疗资料等。2.甲方自行处理工伤事宜：指甲方在授权期限内未经乙方同意，自行处理与工伤相关的事宜。3.乙方未按约定履行授权职责：指乙方在授权范围内未积极维护甲方合法权益，如未按时报告工伤处理进展、未参加调查调解等。4.争议解决方式选择不当：指双方在发生争议时，未友好协商解决，而是直接诉诸法院。三、法律名词及解释：1.工伤：指在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。2.授权方：指劳动合同甲方，即受伤员工所在单位。3.受托方：指劳动合同乙方，即受伤员工所在单位指定的代理人。4.工伤认定：指有关部门根据工伤当事人的申请，对是否属于工伤进行审查、认定的过程。5.工伤医疗补助金：指对工伤人员医疗期间的生活给予补助。6.伤残津贴：指对工伤造成伤残的人员给予的定期生活补助。7.工亡补助金：指对因工伤死亡的人员家属给予的一次性补助。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按约定提供资料：乙方应催告甲方尽快提供，如甲方仍不提供，乙方可向有关部门申请调取或采取其他合法途径获取。2.甲方自行处理工伤事宜：乙方应及时沟通，说明授权范围和期限，要求甲方停止自行处理。3.乙方未按约定履行授权职责：乙方应及时向甲方报告进展，解释原因，如有必要，更换授权代表。4.争议解决方式选择不当：双方应充分沟通，了解友好协商的优势，争取达成一致，