品管圈与护理质量持续改进

品管圈与护理质量持续改进品管圈基本步骤品管圈的基本概念内容品管圈与护理质量改进为什么要开展品管圈？持续质量改进是永恒的主题我们行动了多年收获了什么？为什们天天在改,问题还是持续存在？动力？方法？选择合适的品管工具-品管圈为什么要开展品管圈？持续质量改进是永恒的主题我们行动了多年收获了什么？为什们天天在改,问题还是持续存在？动力？方法？选择合适的品管工具-品管圈品管圈之运转管理改善管理改善进步.向上管理改善PlanActionDoCheck品质持续改善我们实施品管圈的目标持续改善护理管理和服务质量水平营造护理团队合作及学习成长的环境发挥护士潜能，培养护士管理人才提升各级护士士气建立护理质量提升改善活动之标竿促进护理团队重视质量活动的进行品管圈与护理质量改进品管圈基本步骤内容品管圈的基本概念品管圈到底是个啥东东？QCC：QualityControlCircles的缩写，汉译过来名为“品管圈”。“品管圈”又名质量控制圈、品质圈、质量小组、QC小组等。

品质圈概念源自于美国，在日本发扬光大。

品管圈活动的基本概念同一工作场所，工作性质相近或相关的基层人员组圈针对所选定之部门内部的问题以自动自发的精神，结合群体智慧通过团队力量，运用各种品管手法使成员感受到参与感、满足感、成就感群众性目的性自主性民主性科学性两个轮子QCC活动的基本特征：质量改进和质量创新QCC小组解决问题涉及两方面的技术：专业技术和管理技术专业技术指解决问题所涉及的专业技术范围。管理技术指程序、证据、方法、技巧的运用等。专业技术和管理技术是QCC运转的两个轮子，缺一不可品管圈活动的架构1、品管圈推动组织的建立2、教育培训3、QCC活动（1）发掘问题（2）拟定活动计划（3）现况把握（4）目标设定（5）解析（6）拟定对策与检讨（7）对策实施（8）确认效果（9）标准化（10）检讨与改进前期作业品管圈活动潜力增强QC小组的成立上级要求（指令性）自发组建（自主性）上下结合（指导性）组圈注册登记组圈要做的事：1、确定圈员2、选出圈长3、确定圈名、圈徽、口号4、注册登记QCC的组织架构圈长圈员辅导员QCC推动中心圈员圈员圈员小组人数3-10人为宜辅导员：由直属主管担任了解并认同品管圈的精神、意义和作法并辅导日常活动对部门品管圈给予支持，帮助解决圈内问题营建部门内自主自发的活动气氛经常性关心所属品管圈的活动状况适度评价及鼓励所属品管圈品管圈的组成圈长：品管圈的灵魂人物熟悉品管圈的精神、意义和作法要有“我能把品管圈带好“的企图心领导整个活动，拟定并执行活动计划，分派阶段负责人，创造全员参加、全员发言的气氛关心圈员并建立良好的人际关系，培养后继圈长做好辅导员与圈员间的沟通桥梁。品管圈的组成圈员：基石了解品管圈的精神、意义和方法积极参加圈会，踊跃发言，认真执行分派到的各项工作工作时，遵守作业标准书，并督促其他工作人员发现标准不妥或认为有更好的，一定向圈长或辅导员反应与其他圈员情感交流，互助合作。品管圈的组成品管圈组圈记录卡如何开好圈会1、开圈会时间：1-2次/周，50分钟/次。2、开圈会地点：有桌子和白板的场所为宜。3、开圈会的准备：准备相关事宜，请领导列席指导，提前联系圈员，确认场所。4、开会：圈长说明事项，头脑风暴法发言讨论，一次讨论，上次执行状况，分配事项，领导指导，一人做记录。5、教育培训：可安排教育培训，圈员轮读，内容含QC手法、QCC精神及意义、对策提出的创造性思考法、数据收集、新作业标准书的宣读圈会会议记录头脑风暴法又称智力激励法、脑力激荡、自由思考法是一种激发性思维的方法联想是基本过程原则：不得批评仓促的发言，甚至不许有任何怀疑的表情、动作、神色

即使是狗屎，也能找出金子！！头脑风暴流程从明确问题到会后评价，头脑风暴法有3个阶段明确阐述问题主持人在看板上记录圈员提出见解会后评价介绍问题如圈员感到困惑可做一些简单练习指定一人在看板上记录全部见解鼓励圈员自由提出见解以鉴别的眼光讨论所有提出的见解也可让圈外人员参与评价头脑风暴人员组成主持人的要求对主题有深刻理解不独断有激情能控制场面和进度既能充当主持人又能充当参与者有引导能力5-12人有主持人有记录员如何运用创意

在下坡或危险路口

能不损坏车子，

又可让车辆自动减速??头脑风暴练习头脑风暴－四大基本原则禁止批评不任意批评见解的好坏自由奔放即使偏离目标的见解也有帮助

追求提案量由量生质每一个人至少要提一个见解充分活用别人的见解一个构想可以激发其它的灵感活用别人的见解，用不着客气品管圈与护理质量改进品管圈的基本概念内容品管圈基本步骤成立QCC小组、设定圈名及圈徽自主自愿圈员报名喜洋洋圈-圈成员辅导员-王晓燕护士长圈长-王楼蕾成立QCC小组、设定圈名及圈徽圈名九类型（经验）部门名字：门诊药房圈、PIVAS圈、制剂圈部门属性：药剂科的草药圈、华陀圈凝聚向心力之文字：同心圈、协力圈、自强圈、代表希望的感觉：晨曦圈、动力圈、光明圈文字的巧合性：橡皮圈、游泳圈、甜甜圈、呼拉圈动画片人物：淘气阿丹圈、皮卡丘圈、蜡笔小新圈品管圈活动主题：病房领药圈、准时交货圈文字的反义词：摸鱼圈、等会圈、药到命除圈动物的名称：乌龟圈、瓢虫圈、狗狗圈守护圈丫丫圈飞翔圈薇涟圈白羽圈甜恬圈海鸥圈喜洋洋圈品管圈圈名圈徽举例候选圈名第一轮投票结果第二轮投票结果微笑圈（BY海苹）52平安圈（BY小胖）1白炙圈（BY佳家）1飞翔圈（BY柳洁）1烛光圈（BY阿兰）1萤火圈（BY李媚）55蚂蚁圈（BY王燕）51绚彩圈（BY应俐）5

萤火圈的形成－－圈名的确定圈名的确定过程圈名的涵义

萤火，没有阳光的耀眼，没有月光的柔美，不似烟花的绚丽夺目。但是，当数十盏萤火聚集在一起，就一定能为迷失在生命的岔路口的人指引生的方向。EICU的每一位护理人员，愿化成盏盏萤火，共同飞翔，为每一位病人奉献我们的光和热！萤火圈的形成

－－圈徽绘制

圈徽总体由Y和H两个英文字母组成，“YH”正是“萤火”的缩写！天使般飞舞的盏盏萤火，寓意我们肩负天使的使命！她们飞舞至色泽暗淡濒临枯萎的“Y”树苗处汇聚，努力燃烧，释放能量，最终，树苗得到了新生！我们相信，每个人都奉献出有限的光和热，就能汇聚出最强大的力量，让枯萎的生命之树重现勃勃生机！对圈徽加以解释萤火圈QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定主题选定具备问题意识而找到问题进行活动主题评选以合适的陈述方式叙述主题（动词＋名词＋衡量指标）针对衡量指标说明定义及计算公式明确选题的理由主题选定何谓问题?(一)偏离常态常态差距实际现象(二)偏离目标目标值差距实际现象问题的定义

主题选定发现问题的方法—十点分析法1、有困难的事2、有困扰的事3、不顺利的事4、不理解的事5、领导提醒的事6、被抱怨、挨骂的事7、被其他单位批评的事8、比其他单位差的事9、有差异的事10、危险的事找出问题点的方向按照医院目标管理的方向降低成本或提高效率和品质需求从作业的结果或反省中发现各种调查中发现冰山图表象根因近因评价法、记名式团体技巧法、优先次序矩阵脑力激荡＋亲和图（KJ）记名式团体技巧、查检表2341列出工作场所之问题点对问题加以讨论及理解对于问题进行评价决定主题决定主题之步骤可协助之方法主题选定常常提醒能自行解决分秒必争高度可行5尔而告知需一个单位配合半年后再说可行3没听说过需多数单位配合明年再说吧不可行1上级政策圈能力迫切性可行性分数评价项目与等级分数主题选定问题点书写格式动词（正向或负向）名词（改善的本体）衡量指标主题选定主题选定说明做这个题目的效益跟价值对单位而言对护理部而言对医院而言对病人而言…可不断唤起所有圈员的使命感、价值感并藉由此过程判断此题目的合适性说明选题理由整个过程最好有循证的依据查找国际、国内、地区、本院的一些标准从选题开始的循证主题评价上级政策可行性迫切性圈能力

总分顺序选定1、降低高危导管的感染率334.712.1412.8522减少肠内营养造成腹泻的例数1.291.863.291.297.7343、降低EICU声音分贝1.863.293.292.7111.1534、降低高危导管可留置时间内的意外拔管率5553181萤火圈主题选定评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决降低高危导管可留置时间内的意外拔管率高危导管：滑脱后需有创途径才能重置，或费用昂贵的导管；也指滑脱后会即刻危急患者生命或严重影响治疗的导管意外拔管（UEX）：指未经医护人员同意患者将导管自行拔出，或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的导管脱落主题选定

陈爱萍,蔡蟒.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展.中华护理杂志,2008,42(10):934-937萤火圈主题选定降低高危导管可留置时间内的意外拔管率拔管率%=监测期间各项留置管路拔管人次监测期间各项留置管路累计总人次衡量指标：每月EICU高危导管可留置时间内的意外拔管率×100%降低高危导管可留置时间内的意外拔管率

——选题理由高危导管的意外拔管率是衡量ICU护理质量的重要指标之一根据有关文献报道：意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%提高护理人员的安全意识，责任心123注明循证结果为佳举例：(髋关节置换术后DVT)髋关节置换术是下肢DVT的极度高危因素之一DVT发生率：依据2004年ACCP-7和2009年中华骨科分会颁布髋关节置换术后下肢DVT18-36％严重后果：

(1)可以继发肺动脉血栓栓塞（PE）导致死亡率增高

(2)延长住院时间，明显增加住院费用［1］GeertsWH,PinesGF,HeRJAeta1．Preventionofvenousthromboembolism：theSeventhACCPConferenceonAntithgomboticandThrombolyticTherapy．Chest,2004，126(3Suppl)：s338-400［2］中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志，2009,29（6）：602-604QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果2.拟定活动计划书

月份周期活动项目2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月2009年1月2009年2月1234123412341234123412341234

1234选出圈名及圈徽1、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定7、对策实施与检讨8、效果确认9、标准化10、检讨及改进资料整理及发表30%40%负责人活动计划表活动计划表注意事项1、圈成立时，即可拟定活动计划绘制甘特图，可挂在工作场所，提醒、加深印象并控制进度，并作为以后活动进度的依据。2、拟定各步骤所需时间（每步骤所计划的时间是否合理；是否列有每步骤的负责人；是否有明确标明计划线及实施且计划线在实施线之上；计划线及实施线不符合之处是否提出说明）3、每月的周次是否正确（有些月有五周）QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果3.现状把握现状把握将现行工作内容充分掌握(流程图)到现地,针对现物,做现实观察(三现原则、查检表）把现象与标准的差距,不对的地方及变化,加以观察纪录归纳出本次主题的特性

(掌握重点、柏拉图)流程图查检表柏拉图现状把握说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。高危导管可留置时间内意外拔管率查检表现状把握说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。

2010年8月各项留置管道累计总人次：152，意外拔管人次：15，总意外拔管率为9.87%改善前高危导管可留置时间内意外拔管率查检表现状把握根据8月1日至8月31日查检表数据以及80/20原则表明,本圈将改善重点定为:降低可留置时间内空肠营养管,气管插管,深静脉导管的意外拔管率意外拔管率(%)现状把握现状把握--柏拉图注意事项只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样横轴的项目未依数据大小排列（应该由大到小）左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总合，右边的百分比确不是100％『其它』项表示原因未明、或项目多却为小的原因，一定要放在最右边，且所占的比率不应大于最前面几项，否则表示有错误，要再分析QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果4.目标设定目标设定目标值设定举例改善前高危导管的拔管率为9.87%目标值=5.13%改善幅度=48.02%设定理由目标值=现况值-改善值

=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)=9.87-（9.87×0.6×0.8）

=5.13高危导管可留置时间内意外拔管率

降幅48.02%9.87%5.13%目标设定QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果5.解析问题↓原因↓要因↓真因←头脑风暴、鱼骨图、系统图←表决(记名式团体技巧)←查检柏拉图→解析因果图(鱼骨图)因果图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。(一张因果图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，那么就画几张因果图)人员材料流程环境机器主要问题中原因小原因大原因原因性系统图关联图0，-3+2，-3+1，-3+2+2，-2+1，-2+1，-1+3-1，+4+1，-1+2，-4+1关联图0，-3+2，-3+1，-3+2+2，-2+1，-2+1，-1+3-1，+4+1，-1+2，-4+1箭头只进不出是问题，箭头只出不进是主因，箭头有进有出是中间因素冲管方法人员日常维护为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高实习、进修人员多工作人员状态人员流动大冲管冲管液频次输注液性质药液封管液封管封管不及时相关宣教不够病人工作人员情绪病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法外露管镇静不到位置管过程深度操作暴力营养液固定责任心其他约束不当无维护流程人员患者个体差异大病情重缺少反馈个人状态知识掌握不全学历不善沟通缺少耐心新的药物内容掌握不全思想上不重视年资和学历情绪年龄缺乏对护士的信任患者病情患者学习意愿低内容多记不住专业性太强诊断不明工作量大红灯呼叫多环境嘈杂缺示教室宣教方法单一宣教工具少宣教资料形式单一是否宣教不作为交班内容为何患者药物宣教知晓率低缺少交接班家属要求隐瞒:表要因宣教内容专业性太强空肠营养管意外拔管真因验证

项目原因要因合计（人次）累计百分比（%）持续使用中发生堵管冲管不规范240.0灌注药物后发生堵管冲管不规范160.0治疗间歇期后发现堵管封管不规范180.0输注管脱开未及时发现护理人员责任心缺乏1100.0合计5100.0解析QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果6.对策拟定对策拟定针对要因（真因）来思考改善对策评价改善对策(可行,经济,效益性)对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行工作分配对策拟订后,需获得上级核准方可执行

对策拟订评分表问题点原因对策拟定采纳负责人总分评价可行性效益性经济性（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：人，总分分以上判定为采行对策）对策拟定对策性系统图对策拟定举例QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果7.对策实施与检讨执行整改方案转动P-D-C-A调查对其他工作或其他部门有无副作用对策实施对策名称

主要因

问题点

对策内容：What改善对象how实施步骤

对策实施：who负责人when实施期间where实施地点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策

对策效果：

对策执行情形对问题点改善效果PDCA对策实施对策实施举例入院宣教短片演职员表刘烨—护士王楼蕾—导演冉莉丹饰患者张玉兰—监制QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果8.效果确认效果确认效果确认无形效果有形效果目标达成100%±10%是不错的，目标达成率高于150%或低于80%者应提出说明改善前后结果以柏拉图或其他图形（柱状图、推移图）比较可计算效益(金额)文字方面可以条列之方式表示可以雷达图之评价法表示无形成果A.自己打分数或由主管打分数B.评价项目是偶数较好(大约5-8项较佳)C.每项目均衡发展是较好的说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。

2011年2月各项留置管道累计总人次：77，意外拔管人次：3，总意外拔管率为3.89%改善后高危导管可留置时间内意外拔管率查检表目标值：5.13%效果确认—有形成果改善前、中、后效果比较目标达成率目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100％=（3.89％－9.87％）/（5.13％－9.87％）×100％

=126.16%项目改善前改善中改善后查检时间10.8.1-10.8.3110.12.1-10.12.3111.2.1-11.2.28意外拔管率9.87%8.69%3.89%效果确认—有形成果下降60.59%效果确认意外拔管率（%）改善前、后3大改善重点柱状图对比效果确认—有形成果效果确认健康教育宣教查检表总汇（改善后）知晓率为77%知晓率78%73%77%75%82%效果确认举例不错哦继续努力目标改善前后数据比较改善后象限图第一象限分值高人数多五个宣教内容数值均坐落于第一象限人数分值编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1责任心11.91.730.14.32自信心15.42.2334.73积极性10.51.5334.74解决问题能力11.91.7284.05团队凝聚力15.42.233

4.76沟通协调142.031.54.57幸福感12.61.8334.78品管手法71355.0说明：由圈员自我评分，每项最高5分，最低1分，总分35分，取平均分效果确认—无形成果幸福感解决问题能力责任心沟通协调自信心团队凝聚力积极性品管手法1.71.71.82.01.02.21.52.24.04.34.54.74.74.75.04.7——活动后——活动前效果确认—雷达图QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果9.标准化若对策有效，应继续维持改善后的成效，此时就需将改善对策加以标准化。将标准化所规范的作业程序，透过持续教育与训练方式，使单位内所有同仁能够了解、遵守，进而加以落实。更重要的是标准化后的对策，需持续进行监控并转化成日常管理的项目，以防范问题再度发生。注意点：文书的标准化制作：依照医院规定的文书要求新订/改订/废止文件公告信息对新的流程/制度进行员工教育培训依控制图拟定质量问题再发措施全院推广纳入日常管理体系标准化标准化举例QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果10.检讨与改进检讨与改进把改善过程做全盘性的反省/评价明确残留的问题或新发生的问题把今后的计划具体整理出来定期检查追踪标准化措施的遵守情况定期核查是否有维持预期的效果检讨与改进举例效果在持续下一期主题选定？主题评价上级政策可行性迫切性圈能力

总分顺序选定1、提高护理员整理用物的依从性4.564.3333.