医疗授权委托书

医疗授权委托书委托人：________________性别：________________年龄：________________身份证号：________________住址：________________受托人：________________性别：________________年龄：________________身份证号：________________住址：________________我，________________作为我的合法代理人，全权代表我处理上述医疗事务。代理人的代理权限为：1.代表我签署与________________相关的医疗文件；2.代表我与医疗机构进行沟通和协商；3.代表我了解我的病情和治疗进展；4.代表我处理与________________相关的其他事务。代理期限自本委托书签署之日起至________________止。在代理期限内，我授权受托人在代理权限范围内所签署的一切文件和处理的一切事务，我均予以承认，并承担由此产生的一切法律责任。本委托书自签署之日起生效。委托人（签字）：________________日期：________________受托人（签字）：________________日期：________________注意：本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。医疗授权委托书（1）委托人：________________身份证号码：________________联系电话：________________受托人：________________身份证号码：________________联系电话：________________本人，________________作为我的合法代理人，全权代表我处理与医疗相关的所有事务。受托人的代理权限包括但不限于：1.在我无法亲自到场的情况下，代为签署医疗知情同意书、手术同意书等相关文件；2.代为与医疗机构沟通，了解我的病情和治疗方案；3.代为办理医疗费用结算、报销等相关手续；4.其他与医疗相关的必要事务。委托期限自本委托书签署之日起至________________止。在此期间，受托人有权代理我处理上述医疗事务，并签署相关文件。我承诺所提供的所有信息真实有效，并对由此产生的一切法律责任负责。本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。委托人（签字）：________________日期：________________受托人（签字）：________________日期：________________医疗授权委托书（2）委托人：________________身份证号码：________________联系电话：________________受托人：________________身份证号码：________________联系电话：________________与患者关系：________________本人于XXXX年XX月XX日因病住院，在本人住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由受托人________________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。受托人________________的代理权限为：1.代为签署的同意书、手术同意书等；2.代为选择或放弃胎儿性别鉴定；3.代为交纳住院费用等；4.其他与住院诊治有关的一切事宜。委托期限：自签字之日起至出院为止。特此委托。委托人（签字）：________________XXXX年XX月XX日受托人（签字）：________________XXXX年XX月XX日注：本委托书一式三份，委托人、受托人、XX医院各持一份。医疗授权委托书（3）委托人：________________身份证号码：________________联系电话：________________受托人：________________身份证号码：________________联系电话：________________本人因________________作为我的代理人，全权代表我办理以下事项：一、代表我前往________________进行医疗咨询、诊断、治疗等相关事宜；二、代表我签署与医疗相关的知情同意书、手术同意书、治疗同意书等文件；三、代表我处理与医疗保险相关的报销、理赔等事务；四、代表我处理其他与医疗相关的必要事务。受托人在代理权限内所签署的一切文件，我均予以承认，并承担由此产生的一切法律责任。委托期限自本委托书签署之日起至________________止。委托人（签字）：________________日期：________________受托人（签字）：________________日期：________________注：本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。医疗授权委托书（4）委托人：________________身份证号码：________________联系电话：________________受托人：________________身份证号码：________________联系电话：________________本人因________________相关事宜。委托期限自签署之日起至________________止。受托人在委托权限内所签署的一切有关文件，我均予以承认，由此在法律上产生的权利和义务均由我享有和承担。委托人已知悉委托的法律意义和法律后果，并确认上述委托的合法性。特此委托。委托人（签字）：________________受托人（签字）：________________签署日期：XXXX年XX月XX日注：本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份。医疗授权委托书（5）委托人：XXX性别：X年龄：XX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX受托人：XXX性别：X年龄：XX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX本人因XXXXXXXX（具体医疗事宜，如手术、治疗、住院等）原因，不能亲自前往医院办理相关手续，特委托XXX作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事宜。代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。代理人有（或无）转委托权。委托人：（签名或盖章）XXXX年XX月XX日受托人：（签名或盖章）XXXX年XX月XX日注：本委托书一式三份，委托人、受托人、医院各存一份。医疗授权委托书（6）委托人：________________性别：________________年龄：________________住址：________________身份证编号：________________受托人：________________性别：________________年龄：________________住址：________________