护理十大核心制度

护理十大核心制度

1、分级护理制度.................................................2

2、护理交接班制度...............................................7

3、护理查对制度.................................................9

4、抢救工作制度（包括抢救车、除颤仪管理制度）....................13

5、护理安全管理制度..............................................14

6、护理缺陷与事故管理制度........................................16

7、饮食管理制度.................................................21

8、各种检查与标本送检制度.......................................22

9、护理查房（病例讨论、护理会诊）制度...........................23

10、病区药品管理制度（包括冰箱管理）............................26

一、分级管理制度

目的：

根据患者病情和生活自理能力，确定实施不同级别的护理，提升护理质量。

范围：

全院住院患者及急诊抢救室患者皆适用。

权责：

医生：确定患者的护理级别，并开立医嘱。

护士：根据医嘱，并以患者病情和生活自理能力为依据，实施不同的护理措施。

定义：

指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级

别的护理。

内容：

分级护理原则

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者

的情况变化还进行动态调整。确定特级护理或一、二、三级护理作出标记(特别

护理、一级护理为红色长方形，二级护理为黄色长方形，三级护理为白色长方形)

1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理

(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

(2)重症监护患者；

(3)各种复杂或者大手术后的患者；

(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；

(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

(6)实施连续性肾脏代替治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者；

(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理

(1)病情趋向稳定的重症患者；

(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

(3)生活不能完全自理且病情不稳定的患者；

(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理

(1)病情稳定，仍需卧床的患者；

(2)生活部分自理的患者。

4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理

(1)生活完全自理且病情稳定的患者；

(2)生活完全自理且处于康复期的患者。

分级护理要点

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据护理级别和医师制

订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

1、护士实施的护理工作包括：

(1)密切观察患者的生命体征和病情变化；

(2)正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

(3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

(4)提供护理相关的健康指导。

2、对特级护理患者的护理包括以下要点：

(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；

(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(3)根据医嘱，准确测量出入量(有测量工具)；

(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

气道护理及管路护理等，实施安全措施；

(5)保持患者的舒适和功能体位；

(6)实施床旁交接班。

3、对一级护理患者的护理包括以下要点：

(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

4、对二级护理患者的护理包括以下要点：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

5、对三级护理患者的护理包括以下要点：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）提供护理相关的健康指导。

日常生活能力（ADL）的评定与护理要求

一级：Barthel得分100分

特征：完全能自理，无需他人照护；

护理要求：不需要借助帮助，生活可以自理。

二级：Barthel得分60〜99分

特征：极少部分不能自理，部分需他人照护；

护理要求：提供必要的物品与帮助。

三级：Barthel得分41〜59分

特征：部分不能自理，大部分需他人照护；

护理要求：指导、监管或说服，并协助生活护理和功能锻炼。

四级：Barthel得分W40分

特征：完全不能自理，全部需他人照护；

护理要求：生活上要完全支持与帮助，要协助被动活动或部分主动活动。

初始评估：凡新入院、转入患者责任护士均需根据《Barthel指数ADL评估量

表》进行评估，评估当班完成。

再评估：所有住院患者均需根据《Barthel指数ADL评估量表》每周进行再评

估，病情变化时及时评估。

Barthel指数ADL评估量表

项目评定量表

进食1010=可独立进食；5=需部分帮助（如协助

夹菜等）；0=需极大帮助或完全依懒他

人

洗澡55=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=洗

澡过程中需他人帮助

修饰55=可自己独立完成；0=需他人帮助

穿衣1010=可独立完成；5=需部分帮助（如协助

系鞋带等）；0=需极大帮助或完全依赖他

人

控制大便1010=可控制便；5=偶尔失禁；0=完全失禁

控制小便1010=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失

禁

如厕1010=可独立完成；5=需部分帮助（如协助

整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖

他人

床-椅转移1515=可独立完成；10=需部分帮助（1人协

助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全

依赖他人（不能坐）

平地行走1515=可独立在平地上行走〉（可用辅助工

具）；10=需部分帮助（他人搀扶或使用辅

助用具）；5=需极大帮助（或坐轮椅自行

移动）；0=完全依赖他人

上下楼梯1010=可独自上下1层楼（可用辅助工具）；

5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大

帮助或完全依赖他人

总分

Barthel指数评分说明

进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子

取食物、对碗/碟的把持、咀嚼；

洗澡：包括进出浴室、洗擦，淋浴/盆浴均可；

修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸、化妆等；

穿衣：包括穿、脱衣服、系扣子、拉拉链、穿、脱鞋袜、系鞋带等；

控制大便：偶尔VI次/一周

控制小便:偶尔VI次/一天，导尿患者能完全独立管理导尿也给10分;

如厕：包括进出厕所、擦净、整理衣裤、冲水等过程；

床-椅转移：从床转移到椅子上坐下

平地行走：指在院子/室内活动，可以借助拐杖、助行器等辅助用具，

10分=未经训练的人帮助；

上下楼梯：独立上、下楼，可借助辅助工具（抓扶手、手杖）；

二、护理交接班制度

目的：提高护士交接班质量，确保病人治疗护理工作的连续性，提升医院服务品

质。

范围：全院护士在实施交接班时。

权责：

交班护士：交班前完成本班工作，整理用物，为接班护士做好物品准备。

接班护士：接班前清点物品、药品，按时接班，详细评估病人。

交接班要求

1、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者

进行护理工作。

2、按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱

本。

3、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

4、交班者必须在交班之前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交

代，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项

文字记录，处理好用过的物品。

5、交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班者发现问题,

应由交班者负责，接班后如交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班

者负责。

6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要

求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清

不得下班。

7、交班后，由护士长带领交接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、

待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

8、交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基

础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求。交代空床病人

的去向。

9、对特殊情况者，如情绪、行为异常或未请假外出的病人，应及时与主管医生

或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报，除向接班护士作

口头交班外，还应做好记录。

交接班方式

1、书面交班：每班书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点接危重及大手术患者，老年患者，

小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

交班内容

1、病人动态：包括住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术等人数,

重危病人、抢救病人、一级护理、大手术前后或有特殊变化的病人及死亡情

况。

2、病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检

查结果，治疗护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、

量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏；全身皮肤有无发红、褥

疮、烫伤；床铺是否整洁、干燥等）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，

家庭、单位的态度及支持情况等。

3、物品：包括常备贵重、毒、麻药品及抢救物品、器械、仪器、消毒包等数量

及完好状态。

注：认真执行“十不”交班：衣着穿戴不完整不交接，危重患者抢救时不交接，

病人出、入院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察未记录不交接，医

嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未

处理好不交接，未为下班工作做好用物准备不交接，交班报告未完成不交接。

三、护理查对制度

目的：确认病人得到正确的治疗和护理，保障病人安全，提高护理品质及病人满

意度。

范围：护理人员在实施患者治疗时。

权责：护士：严格执行查对流程，正确提供病人治疗。

内容

《医嘱查对和执行规程》

《患者身份辨识制度》

《临床用血操作规范》

《饮食管理制度》(见第七项护理核心制度)

《住院患者检验标本采集与送检流程》(待修订)

《医嘱查对和执行规程》

(1)医嘱查对制度

1、处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，核对医嘱本与电脑医嘱，确

认无误后方可执行。

2、医嘱应班班查对，处理医嘱时、查对者均需签名，每日必须总查对医嘱一

次，并有记录。

3、对有疑问的医嘱，应查清后执行。

4、当护士只有一人值班时，当班护士处理的医嘱由另一人核对，前夜班处理

的医嘱由后夜班核对，后夜班处理的医嘱由次日主班核对并有记录。

(2)服药、注射、输液查对制度

1、给药、注射、输液须严格执行三查八对。三查：备药前查、备药中查、备药

后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号。

2、备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要

求或标签不清者，不得使用。

3、备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。

4、凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史，试验结果应由执行

者和复查者双签名。阴性者在范围内方可使用。

5、发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

6、一般情况下不执行口头医嘱，抢救时可执行口头医嘱。

7、配置中心送的大输液，必须核对药物溶媒、查看加药签名、液体质量（包括

有无漏液）。

《患者身份辨识制度》

目的：确认患者身份，保障患者医疗安全。

范围：全院护士在护理活动过程中。

权责：

护土：急诊留抢病人、全院住院患者统一使用腕带标识来确认身份。

急诊留抢病人：急诊护士应核对急诊留抢病人病历卡上患者姓名、住院号、

年龄、性别等基本信息，双人核对为患者佩戴蓝色塑料腕带，有过敏史的患

者在腕带上粘贴过敏标识。

每位住院患者到达病区时，护士应核对病历卡、住院卡上的患者姓名、住院

号、性别、年龄、诊断等信息是否与电脑上信息相符，并打印腕带为患者佩

戴。有过敏史或药物皮试过敏的患者统一在腕带上粘贴过敏标识。

目前没使用PDA的病区仍使用蓝色塑料腕带，有过敏史的患者在腕带上粘贴

过敏标识。

一个病区患者腕带应统一（转科病人及时更换）

1、戴腕带前要求患者陈述自己的姓名。

2、对无法沟通的患者，应请在场的家属陈述患者的姓名。

3、所有急诊留抢及住院患者必须佩戴身份腕带，如有遗失或损坏立即补上新

腕带。

4、带一般佩戴在患者的手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上，佩戴皮肤完

整血运良好。

5、护士对患者实施任何检查、操作前、转运时核对身份腕带，并让患者自己

陈述姓名。使用二种以上方法确认患者身份必须包括患者姓名、住院号的

识别。

《临床用血操作规范》

输血查对制度

抽血交叉配血查对制度

1、认真核对交叉配血单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号及原

始血型。

2、抽血交叉时要有二名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血,

一人核对，核对无误后执行。

3、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。抽血交叉后

在试管上贴条形码，字迹必须清晰无误便于核对无误。

4、抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、责任护士重新核对，

不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

5、抽血核对结束后在医嘱单上双签名，并将血交叉单独送血库。

输血查对制度

1、输血前病人查对：须有二名医护人员核对病历与交叉配血报告单上病人床号、

姓名、住院号、血型、血量、血袋号、血的种类、病人的交叉配血试验结果，

核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下

一步检查。

2、输血前用物查对：检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶

血、凝血块、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温下放置时间不宜

过长，病区可放入储蓄箱。一般情况下一次性取血不得多于800ml,一般在五

小时内输完。

3、输血时，由二名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床边查看床

头卡，核对床号、询问病人姓名，询问血型，以确认受血者。

4、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液

时，前一袋血输尽后，用静脉滴注生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。

输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

5、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、

血袋标签的血型、献血编号、产品号、采血日期，确认无误后签名。将输血记

录单（交叉配血报告单）贴在病历中。

《住院患者检验标本采集与送检流程》

抽取标本核对制度

1、护士根据医嘱核对无误后打印标本条形码，根据化验项目要求正确选择标本

容器。

2、抽取各种血标本前核对病人床号、姓名、化验项目及标本容器是否正确。

3、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确认无误方

可抽血，抽血后再次核对。

4、抽血完毕后登记并及时送检。

四、抢救车、除颤仪使用和管理制度

目的：合理地安排抢救车和除颤仪的分布，规范管理抢救车和除颤仪，确保抢救

车和除颤仪处于有效状态，便于快捷地进行危重患者的抢救。

范围：在全院抢救车和除颤仪使用及管理时。

权责：

护土：熟悉抢救车内各种药品和物品的位置，根据要求对抢救车和除颤仪进行检

查及定期检测。

医护人员：能熟练使用抢救车内物品、药品和除颤仪。

设备科：定期对除颤仪进行检测。

药剂科：定期对抢救车内的抢救药进行检查。

1、全院病区、门诊、特殊科室根据临床需要备有抢救车和除颤仪，抢救车和除

颤仪定位放置，不随意挪用或外借。

2、全院抢救车药品、物品进行标准配置，定位、定量放置，必须有《抢救车药

品物品标准配置目录》；抢救车设专人管理，每月检查一次。

3、抢救车内药品统一标识，在药品序号旁注明有效期限；对高危药品使用高危

药品警示标识、即将过期的药品（近失效期一个月）用白胶布红字粘贴于安甑颈

部。

4、抢救车物品保持清洁、干燥、性能良好，专人定期检查维修、定期消毒。

5、抢救车保持锁闭状态，打开条件仅限抢救患者和每月定期检查，打开后请：

1）及时补充药品、物品，做好清洁、消毒；

2）检查抢救车内药品、物品的数量和质量以及有效期：

3）双人核对、上锁备用，并在封条、抢救车专用本上登记双签名。

6、抢救车每班交接，交接者检查是否处于有效锁闭状态，并做好登记。

7、除颤仪放置在固定位置。

8、护士每天对除颤仪进行日常系统检测保养，检测纸保留并做好记录。

9、每台除颤仪必须挂有《除颤仪操作使用规程》。

10、医护人员必须熟练掌握各种抢救车物品和除颤仪的性能和使用方法，熟记抢

救药品的种类、用途、剂量、用法等。

五、患者安全管理制度

患者坠床/跌倒预防与管理制度

目的：准确评估患者跌倒/坠床风险，落实预防措施，减少跌倒/坠床的发生，确

保患者安全。

范围：全院护士服务于患者时。

定义：

跌倒/坠床：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。

急诊留抢患者：是指急诊留观（B区）和抢救患者（A区）的患者。

急诊非留抢患者：是指急诊非留观和抢救的C区患者。

跌倒/坠床的风险评估

一、门、急诊患者的风险评估

1、门、急诊患者根据《门、急诊患者跌倒/坠床危险因子评估表》进行跌倒/坠床

风险评估，勾选1个及以上项目标识为高危跌倒/坠床患者。

2、眼科门诊及门诊手术患者按照《眼科门诊患者跌倒/坠床危险因子评估表》进

行跌倒/坠床风险评估，勾选1个及以上项目表示为高危跌倒到/坠床患者。

3、对门诊（含眼科门诊）、急诊非留抢患者高危跌倒/坠床患者的评估结果记录

在门诊病历的病程记录中，并使用医院统一制作的具有高危跌倒风险因子和小心

跌倒的标识。

4、对急诊留抢患者评估结果记录在急诊留抢患者护理记录单上。在患者腕带上

粘贴，小心跌倒标识。

二、住院患者的风险评估：

1、对住院患者根据《住院患者跌倒/坠床危险因子评估表》进行跌倒/坠床风险评

估，总分24分为高危跌倒/坠床患者。

2、对新入院/新入科患者进行首次风险评估，2h内完成并记录。

3、住院患者每周进行评估并记录，在病情变化及跌倒/坠床危险因子项目发生改

变时及时再评估并记录。

4、住院儿童患者的评估，对于在我院住院的14周岁以下的儿童患者，根据《儿

童患者跌倒/坠床危险因子评估表》进行评估。总分巳4分为高危跌倒/坠床患者。

跌倒/坠床患者的处理规范

1、门、急诊患者发生跌倒/坠床，员工应立即通知就近医护人员，医护人员评估。

2、住院患者急诊留抢患者发生跌倒/坠床，护士立即评估。将患者的跌倒/坠床经

过、受伤部位及伴随症状与体征、相应处理等情况，准确、及时的记录，门急

诊患者记录在门急诊病历上，急诊留抢、住院患者在护理记录单上。

3、事件汇报和上报

门诊患者发生跌倒/坠床，需汇报门诊办公室主任/门诊护士长，由门诊护士长

按护理事件流程上报。

住院患者，急诊患者发生跌倒/坠床，需向科主任/护士长汇报跌倒/坠床情况记

录事件经过，全科人员讨论分析此事件的原因，并上报护理部。

跌倒/坠床伤害程度分级

无伤害

I级伤害：只需稍微治疗与观察的伤害，如：挫伤、擦伤、不需缝合的皮肤

小裂伤。

n级伤害：需冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察的伤害。

如：扭伤、大而深的撕裂伤或小挫伤等。

in级伤害：需医疗处置及会诊的严重的组织或功能损害，如：骨折、意识丧

失、精神状态改变等。此伤害会严重影响病人疗程及造成成住院天数延长。

六、护理缺陷和事故管理

目的：明确护理缺陷事故的范围和呈报流程，加强对护理缺陷事故的管理，

降低损害的发生，为改进工作提供依据。

权责

护士：了解护理缺陷事故的定义和范围，并根据要求及时汇报。

护士长：根据要求上报，组织护理缺陷事故的讨论和持续质量改进。

发生原因：责任事故或缺陷

技术事故或缺陷

性质、后果的轻重程度：I类缺陷、n类缺陷、m类缺陷、护理事故

护理I类缺陷

定义：护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成患者任何痛

苦的。

I类缺陷范围

1、错误执行一般性治疗和一般性药物（维生素类和溶媒类），对病情未造成

影响。

2、非一般性药物按给药时间延迟或提前给药小于2小时。

3、执行对象错误，但是药名、剂量、时间、给药方式均相同者。

4、错误执行各种治疗饮食，对病情未造成影响。

5、一般标本采集错误，对治疗无影响。

6、因护理不当，导致中危导管滑脱，未发生不良后果者。

7、错误执行药物皮试（青霉素类药物除外），但没用药物且未发生不良后果

者。

8、各类消毒包、器械包，配置不全、灭菌处理不合格但未影响手术或检查者

（即消毒供应中心发现或使用科室使用前发现）0

9、因护理措施落实不足导致高危压疮患者发生了n期压疮者。

10、其他相当于上述情形者。

护理II类缺陷

定义：由于护理人员在工作中的错误，造成患者一般性痛苦或错误性质虽严重，

但未造成患者不良反应者。

H类缺陷范围

1、凡规定做皮试而未做皮试用药后无不良反应（青霉素类药物除外）；做了皮试

未及时观察结果又不再重做用药物后无不良反应。

2、非一般性药物按给药时间延迟或提前给药超过2小时者。

3、错做或漏做滴眼药、滴鼻药等临床治疗者；不同剂量的同类药物输注错误（剂

量）；同种药物用法错误；但均未造成不良后果。

4、误发、漏发各种治疗饮食（包括鼻饲），对病情有一定影响者；手术患者应

禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。

5、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。

6、将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出但未用于患者；发错器材包或包

内少放、错放主要用物而未影响抢救者。已灭菌器械使用时发现有污染或血迹者。

7、各类消毒包、器械包，因配制不全、灭菌处理不合格而影响手术或检查者（即

使用科室在使用时发现）但无不良后果者。

8、未遵守操作规程导致静脉输液药物外渗或外漏达到3级（肿胀直径达到15CM）,

或高危药外渗达到2级（肿胀直径达到2.5CM）,但未造成感染或坏死者。

9、非高危患者发生了II期压疮或因护理措施落实不足导致高危患者发生了HI期

及以上压疮、I度及以上烫伤/冻伤/药物灼伤者，且无不良后果。

10、因护理不当，导致高危导管滑脱，未发生不良后果者。

11、其他相当于上述情形者。

护理ni类缺陷

定义：凡在护理工作中，因责任心不强、查对不严、违反操作规程或技术水平低

等原因造成的错误，给患者造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成

死亡、残废和组织器官损伤而导致功能障碍者。

护理in类缺陷范围

1、不遵守值班、交接班制度、擅离职守或未按级别护理要求观察病情，患者病

情发生重要变化未及时发现和处理，贻误治疗者。

2、未做青霉素过敏试验或做了青霉素过敏试验未及时观察结果又不再重做，而

将青霉素类药物注入患者体内但未发生不良后果者。其他药物因上述情况而发生

不良后果者。

3、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成不良后果者。

4、因查对不严，输入发霉、变质、过期液体，未发生严重不良后果。

5、各种注射，由于消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起

神经短期麻痹，经采取措施未产生严重不良后果者。

6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或

输血瓶内掉入异物影响治疗抢救，造成浪费者。

7、重危患者、全麻术后的患者或无陪伴患儿，因护理不当（或有陪伴却未向陪

伴交待注意事项）而发生坠床、跌倒，致使患者发生轻度受伤者。

8、因护理不当未尽到责任，导致非高危患者发生ni期及以上压疮、n度及以上

烫伤/冻伤/药物灼伤者，短期治疗难以治愈者。

9、错、漏、损坏、未及时送检重要标本（脑脊液、胸水、腹水、活检组织等），

影响检查和治疗者。

10、因护理不当，导致管道滑脱并发生严重不良后果者。

11、将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出用于患者；发错器械包或包内少

放、错放主要用物影响抢救者。

12、遵守操作规程导致静脉药物外渗，造成局部组织感染坏死者。

13、未经灭菌的器械误用为灭菌器械给患者检查或治疗，无严重不良后果者。

14、接错手术患者或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。

15、手术室护理人员不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片

等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗或纠正后无严重不良后果者。

16、其他相当于上述情形者。

护理事故定义：

凡在护理工作中，由于不负责任、不遵守规章制度和技术操作规程、作风粗暴或

业务不熟悉，而给患者带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。

护理事故分类：

一级事故：由于护理人员的过失，直接造成患者死亡者。

二级事故：造成患者残废，全部或部分丧失劳动能力者。

三级事故：造成组织器官损伤并累及功能障碍者；或因护理措施不当使病情加剧

或一度恶化延长治疗时期，增加患者痛苦和负担者。

护理缺陷事故呈报流程

1、护士在护理活动中发生或者发现缺陷事故时立即口头汇报。

2、出现I、n类护理缺陷时应立即向护士长汇报，护土长不在时应立即向护士

长助理或责任组长汇报。

3、发生或者发现ni类缺陷、潜在医疗事故隐患的过失行为或者发生医疗事故争

议的，应当立即报告护士长，护土长立即报告科主任、护理部。

护理缺陷事故处理流程

1、发生或者发现护理缺陷事故，应当积极采取措施，避免或减轻对患者健康的

损害，防止损害扩大。

2、发生医疗事故争议时，在医患双方在场的情况下封存和启封病历资料。病历

资料不得擅自涂改或销毁。参照《医疗事故处理条例》。

3、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，由医患双方（白天：当事

人、护士长；晚上：护士长总值班、当事人）共同对现场实物进行封存，实物由

药剂科保管；需要检验，应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进

行检验；双方无法共同指定的，由卫生行政部门指定。

护理缺陷事故上报要求：

1、发生护理缺陷事故后，发生者应及时提交缺陷事故发生经过、原因分析和经

验教训的书面报告。

2、护士长及时组织全科护士对护理缺陷事故进行讨论，讨论内容包括事件经过、

根本原因分析、整改措施和缺陷分类等，并及时上报护理部。

3、发生或发现I、II类缺陷，3个工作日内讨论并上报。

4、发生或发现HI类缺陷和事故，24小时内讨论并上报。

5、发生缺陷的科室或个人，如不按规定呈报，有意隐瞒，按情节轻重给予处罚

（参照护士长月考核细则）

6、科护士长负责追踪片内护理缺陷事故发生和持续质量改进的情况，一般情况

下上报后护理部与科护士长一周内予以定性，特殊情况由护理安全委员会成员

讨论定性。

七、饮食管理制度

目的：通过正确的途径给予患者合理饮食，提供机体需要，增加机体抵抗力。

范围：住院患者饮食治疗时。

权责：

护土：正确执行医嘱，做好饮食宣教，协助营养室发放饮食，核对落实饮食。

医生：正确开具饮食医嘱。

配餐员：运送饮食至病房，分发给患者。

饮食查对

1、医生根据病情开立患者的饮食医嘱。

2、护士正确执行饮食医嘱，及时更新床头饮食卡（ICU不设床头饮食卡），通知

营养室，并做好饮食宣教。

3、发放饮食时，护士应严格执行查对制度，确认患者身份，查对实际饮食是否

与医嘱相符。

饮食护理

1、护士协助配餐员发放饮食，严格执行查对制度。

2、冬季注意饮食保温，护士和配餐员及时将饭菜送到患者床旁，必要时协助就

餐。

3、观察患者进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等。

4、注意尊重患者饮食习惯，对特殊需要者，在不违反治疗原则前提下，尽量满

足患者需求，及时和营养室取得联系。

5、患者家属送来的食物，须知医护人员认可后方可食用。

6、特殊饮食、试验饮食由护士执行。

7、治疗饮食必须由医院营养室提供。

八、各种检查与标本送检制度

1、护士应根据医嘱及检验单，通知病人及告知注意事项，检查时应有人陪送以

确保病人安全。

2、护士应将标签贴于标本容器上，根据化验单的化验项目正确留取各种标本。

急需检验者，应及时采集和送检标本。

3、各项检查及化验均应有送检登记，特殊检查（如CT、MRLECT、动态心电

图、心超、肠镜、胃镜）有送、收登记。

4、采血标本操作规定：

（1）护士应根据医嘱核对无误后打印标本条形码，根据化验项目要求正确选择

标本容器。

（2）抽取各种血标本前必须严格执行查对制度，核对病人床号、姓名、化验项

目及标本容器无误后，方可给病人采血。

（3）二人以上患者同时要备血、做血型时，不准同时进行，应分别一个一个地

随带化验单及试管，在床边核对后再抽血，以免混淆。

（4）血标本要按正规要求采血，保证质量及数量，抽血时不可在输血、输液针

刺部位抽取以免影响检验结果。

（5）病区应固定地点放置标本，每晨由专人取送，并做好电脑扫描登记，接收

科室应电脑扫描接收登记。

（6）“急”需检验标本，由护士通知配送中心工作人员立即送往化验室。

附件1：各项标本送出登记制度

1、护士应将标签贴于标本容器上，根据化验单上的化验项目正确留取各种标本。

急需检验者，在标签上加注“急”字，应及时采集和送检标本。

2、各项检查及化验均应有电脑扫描送检登记。

3、病区应有固定地点放置标本，专人取送，并做好电脑扫描登记，接收科室应

电脑扫描接收登记。

附件1：特殊检查送收登记制度

1、护士应根据医嘱及检查单，通知病人及告知注意事项，检查时应有人陪送，

以确保病人安全。

2、各项特殊检查（如CT、MRLECT、动态心电图、心超、肠镜、胃镜）有送、

收登记。

3、对特殊检查项目送收时，接受护士要逐一确认检查项目后再进行登记。如有

疑问及时与相关科室或医生联系。

4、登记时根据登记本上项目逐项认真正确填写，保持记录完整。

九、护理查房（病例讨论、护理会诊）制度

护理会诊制度

目的：协助解决科内疑难问题，提高护理质量。

范围：本科室不能解决的疑难问题皆适用之。

权责：

a）护理部：界定护理专家资质，组织协调多科护理会诊。

b）护理会诊专家：协助解决护理问题。

定义：专科护士：指静脉输液专科护士、腹透专科护士、血透专科护士、压疮

/伤口专科护士。

1、护士长或责任组长对于本科不能解决的问题，需要他科进行护理会诊时，先

提出会诊申请，填写《护理会诊单》。

2、需要其他科室会诊，填写《护理会诊单》，注明患者一般资料，请求护理会诊

理由等。护理会诊单按要求填好后经护士长签名，将会诊单送至所需科室，专家

携会诊单到申请科室会诊。

3、需要多科进行护理会诊，护土长向护理部提出护理会诊申请，由护理部组织

协调会诊工作，即确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理专家进行会

诊。若需外院会诊，则需参照《堇B州区第二医院会诊制度》。

4、会诊地点常规设在申请科室。

5、护理会诊的意见由会诊专家写在护理会诊单上，一式二份保留护理部及科室。

6、护士长负责督促新的护理措施实施，及时评估落实情况。

护理病例讨论制度

目的：为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量

的提高。

范围：临床护理工作中出现的疑难、复杂、重大抢救、罕见、死亡等病例。

1、全院性讨论由护理部主持。

2、科片讨论由科护士长主持。

3、科室讨论由护士长主持。

4、各相关护理单元每月至少进行病例讨论一次。

5、护理部应选择适当的疑难病例，定期和不定期组织护理讨论。

6、急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

十、病区药品管理制度（包括冰箱管理）

病区药品管理制度

1、各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可