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文档简介

病历资料委托查询合同编号：__________病历资料委托查询合同鉴于：1.甲方需要查询相关的病历资料，以便于进行法律诉讼、保险理赔或者其他合法用途；2.乙方具有查询病历资料的能力和资源，愿意为甲方提供此项服务；双方为了明确双方的权利和义务，经友好协商，达成如下协议：第一条查询范围1.1乙方应根据甲方的委托，查询甲方指定的病历资料。1.2乙方应确保查询的病历资料的真实性、准确性和完整性。第二条查询期限2.1乙方应在甲方指定的查询期限内完成查询工作。2.2如因特殊原因导致乙方无法在指定期限内完成查询，乙方应提前通知甲方，并商定延期。第三条查询费用3.1双方确认，乙方查询病历资料的费用为人民币【】元整（大写：【】元整）。3.2甲方应按照本合同约定的付款方式及时向乙方支付查询费用。第四条付款方式4.1甲方应在本合同签订后【】日内，向乙方支付查询费用的一半。4.2乙方应在完成查询工作后，向甲方提供相关病历资料。甲方确认病历资料无误后【】日内，向乙方支付剩余的查询费用。第五条保密条款5.1乙方应对在查询过程中获得的甲方提供的任何资料和病历资料保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。5.2乙方应对查询到的病历资料保密，不得用于任何非法用途。第六条违约责任6.1乙方未按照本合同约定的期限完成查询工作的，应按照逾期天数向甲方支付违约金，违约金计算方式为：违约金=查询费用×逾期天数×【】%。6.2乙方未按照本合同约定的保密义务进行保密的，应承担相应的违约责任。第七条争议解决双方因履行本合同发生的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交我国有管辖权的人民法院解决。第八条其他条款8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：乙方（盖章）：签订日期：【年】年【月】月【日】日一、附件列表：1.病历资料查询申请表2.授权委托书3.病历资料查询结果确认书4.付款凭证5.保密协议二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定的期限完成查询工作，视为违约。2.乙方未按照约定保密义务进行保密，视为违约。3.甲方未按照约定支付查询费用，视为违约。三、法律名词及解释：1.病历资料：指医疗机构在诊断、治疗过程中产生的有关患者病情、治疗方案、医疗费用等相关记录。2.查询费用：指乙方为甲方提供病历资料查询服务所收取的费用。3.违约金：指违约方按照合同约定向守约方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.查询期限内查询：solution:双方协商延期，并商定新的期限。2.甲方未按约定支付查询费用：solution:乙方可以催告甲方支付费用，如甲方在合理期限内仍未支付，乙方有权解除合同。3.乙方未按约定保密：solution:乙方应承担违约责任，支付违约金，并赔偿因此给甲方造成的损失。五、所有应用场景：1.法律诉讼中的病历资料查

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