病历信息查询委托书

病历信息查询委托书合同编号：__________病历信息查询委托书一、委托方信息1.1委托方名称：________________1.2委托方地址：________________1.3委托方联系人：________________1.4委托方联系电话：________________二、受托方信息2.1受托方名称：________________2.2受托方地址：________________2.3受托方联系人：________________2.4受托方联系电话：________________三、查询事项（具体病历信息内容由委托方提供）3.2受托方应在收到委托方提供的病历信息后，按照委托方的要求进行查询。四、查询期限4.1受托方应在收到委托方提供的病历信息后，于______日内完成查询工作。五、费用及支付5.1委托方应支付受托方查询费用共计人民币______元整（大写：_______________________元整）。5.2受托方提供查询结果后，委托方应及时支付查询费用。六、保密条款6.1受托方应对委托方提供的病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露。6.2受托方不得将本合同项下的查询结果用于任何非合同目的。七、违约责任7.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。7.2受托方未按约定时间完成查询工作的，应按委托方要求支付违约金。八、争议解决8.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。8.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。九、其他约定9.1本合同一式两份，双方各执一份。9.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年，自合同生效之日起计算。十、合同附件（附件内容由双方根据实际情况提供）委托方（盖章）：________________受托方（盖章）：________________签订日期：________________一、附件列表：1.委托方提供的病历信息2.受托方的查询结果报告3.双方签订的合同正本4.任何一方根据合同条款要求提供的其他文件或证明材料二、违约行为及认定：1.受托方未能在约定的时间内完成查询工作，违反了合同约定的查询期限。2.受托方未按约定对委托方提供的病历信息保密，导致信息泄露。3.任何一方未履行合同约定的付款义务，视为违约。4.双方在合同履行过程中发生的其他违反合同约定的行为。三、法律名词及解释：1.委托方：指授权他人进行病历信息查询的一方。2.受托方：指被委托进行病历信息查询的一方。3.病历信息：指与患者健康状况相关的医疗记录。4.查询期限：指受托方完成查询工作的时间限制。5.违约金：指违约方因违约行为应支付给守约方的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.受托方未能按时完成查询工作：解决办法：及时与受托方沟通，了解原因，协商延期或增加人力资源以确保按时完成。2.受托方泄露了委托方的病历信息：解决办法：要求受托方立即采取补救措施，防止信息进一步泄露，并按照违约条款追究责任。3.委托方未按时支付查询费用：解决办法：提醒委托方及时支付，协商解决支付问题，如协商无果可依法追讨欠款。五、所有应用场景：1.患者或其法定代理人需要查询个人病历信息。2.保险公司为核实保险理赔申请，需要查询相关病历信息。3.医疗机构之间为患者转院