病历复印件申请

病历复印件申请合同编号：__________甲方（需求方）：__________乙方（提供方）：__________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，就甲方申请乙方提供病历复印件的事宜，达成如下协议：一、病历复印件的提供1.乙方应按照甲方的要求，提供甲方的病历复印件。2.乙方应在甲方提出申请后五个工作日内，将病历复印件交付甲方。3.乙方应确保病历复印件的真实性、完整性和准确性。二、费用及支付1.甲方应支付乙方提供病历复印件的费用，具体费用双方协商确定。2.甲方支付费用后，乙方应及时提供病历复印件。三、保密条款1.乙方应对在提供病历复印件过程中获得的甲方个人信息予以保密，不得泄露给第三方。2.乙方应对病历复印件中的医疗信息予以保密，不得泄露给第三方。四、违约责任1.乙方未按照约定时间提供病历复印件的，应向甲方支付违约金，违约金为人民币__________元。2.乙方提供的病历复印件不符合约定要求的，应承担重新提供或赔偿甲方损失的责任。五、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。甲方（需求方）：__________乙方（提供方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病历复印件2.费用支付凭证3.保密协议4.病历复印件真实性和完整性的证明文件5.乙方资质证明文件6.甲方个人信息证明文件二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间提供病历复印件，属于违约行为。2.乙方提供的病历复印件不符合约定要求，属于违约行为。3.乙方泄露甲方个人信息或病历复印件中的医疗信息，属于违约行为。三、法律名词及解释：1.病历复印件：医疗机构根据患者就诊记录制作的、反映患者病情和治疗情况的纸质文件。2.个人信息：指能够单独或与其他信息结合识别自然人身份的各种信息，包括姓名、身份证号、联系方式等。3.保密协议：双方约定对特定信息予以保密的协议。4.违约金：当事人不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定时，根据法律规定或者合同约定向对方支付的金钱。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方未按约定时间提供病历复印件：解决办法：甲方可以与乙方协商延期，若协商不成，甲方有权解除合同，并要求乙方支付违约金。2.乙方提供的病历复印件不符合约定要求：解决办法：甲方可以要求乙方重新提供，若乙方仍不符合要求，甲方有权解除合同，并要求乙方赔偿损失。3.乙方泄露甲方个人信息或病历复印件中的医疗信息：解决办法：甲方可以要求乙方立即停止泄露，并采取措施消除影响，若造成损失，甲方有权要求乙方赔偿损失。五、所有应用场景：1.患者因治疗需要，向医疗机构申请提供病历复印件。2.保险公司为核实投保人或被保险人的健康状况，向医疗机构申请提供病历复印件。3.法律诉