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文档简介
病历复印件申请合同编号:__________甲方(需求方):__________乙方(提供方):__________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上,就甲方申请乙方提供病历复印件的事宜,达成如下协议:一、病历复印件的提供1.乙方应按照甲方的要求,提供甲方的病历复印件。2.乙方应在甲方提出申请后五个工作日内,将病历复印件交付甲方。3.乙方应确保病历复印件的真实性、完整性和准确性。二、费用及支付1.甲方应支付乙方提供病历复印件的费用,具体费用双方协商确定。2.甲方支付费用后,乙方应及时提供病历复印件。三、保密条款1.乙方应对在提供病历复印件过程中获得的甲方个人信息予以保密,不得泄露给第三方。2.乙方应对病历复印件中的医疗信息予以保密,不得泄露给第三方。四、违约责任1.乙方未按照约定时间提供病历复印件的,应向甲方支付违约金,违约金为人民币__________元。2.乙方提供的病历复印件不符合约定要求的,应承担重新提供或赔偿甲方损失的责任。五、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中发生的争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本合同一式两份,甲乙双方各执一份。2.本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为__________年。甲方(需求方):__________乙方(提供方):__________签订日期:__________一、附件列表:1.病历复印件2.费用支付凭证3.保密协议4.病历复印件真实性和完整性的证明文件5.乙方资质证明文件6.甲方个人信息证明文件二、违约行为及认定:1.乙方未按照约定时间提供病历复印件,属于违约行为。2.乙方提供的病历复印件不符合约定要求,属于违约行为。3.乙方泄露甲方个人信息或病历复印件中的医疗信息,属于违约行为。三、法律名词及解释:1.病历复印件:医疗机构根据患者就诊记录制作的、反映患者病情和治疗情况的纸质文件。2.个人信息:指能够单独或与其他信息结合识别自然人身份的各种信息,包括姓名、身份证号、联系方式等。3.保密协议:双方约定对特定信息予以保密的协议。4.违约金:当事人不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定时,根据法律规定或者合同约定向对方支付的金钱。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.乙方未按约定时间提供病历复印件:解决办法:甲方可以与乙方协商延期,若协商不成,甲方有权解除合同,并要求乙方支付违约金。2.乙方提供的病历复印件不符合约定要求:解决办法:甲方可以要求乙方重新提供,若乙方仍不符合要求,甲方有权解除合同,并要求乙方赔偿损失。3.乙方泄露甲方个人信息或病历复印件中的医疗信息:解决办法:甲方可以要求乙方立即停止泄露,并采取措施消除影响,若造成损失,甲方有权要求乙方赔偿损失。五、所有应用场景:1.患者因治疗需要,向医疗机构申请提供病历复印件。2.保险公司为核实投保人或被保险人的健康状况,向医疗机构申请提供病历复印件。3.法律诉
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