发热病例研讨含内容课件

发热Fever杨昌山教学要求掌握发热、发热激活物、内生致热原的概念；熟悉发热的基本机制，基本时相和热代谢特点，发热时机体的主要机能和代谢变化；了解发热的生物学意义和处理原则。复习：正常的体温调节体温调定点理论：+调定点-体温调节中枢产热装置散热装置温度感受器体核温度体温温度敏感神经元：冷敏神经元和热敏神经元

下丘脑，感受血温温度感受器：冷感受器和热感受器

皮肤温度信息感受和传递体温调节中枢效应器下丘脑前部（POAH），脑干，脊髓体温调定点产热效应器：

肝脏和骨骼肌基础产热，调节产热（寒战）散热效应器：

皮肤、肺和排泄物

辐射,传导,对流,蒸发,出汗感受机体和环境温度变化温度信息整合维持体温体温调节过程实际上是体温调节中枢对流经该处的血温摆动及外周感受器传来的温度信息进行整合后，根据调定点的标准，调节产热和散热过程，使二者在调定点范围内保持相对平衡的结果。体温升高的分类体温升高生理性体温升高病理性体温升高月经前期剧烈运动应激发热(调节性体温升高)过热(被动性体温升高)—过热—发热—生理性体温升高---调定点第一节概念在激活物的作用下，体温调节中枢的温度调定点上移而引起调节性体温升高，当体温超过正常值0.5℃时，称为发热基本特点：激活物作用体温调节正常体温升高超过正常值0.5℃体温曲线变化往往反映病情变化，对判断病情、评价疗效和估计预后均有重要参考价值过热和发热的比较过热发热发热激活物无有发病机制调定点无变化，过度产热，散热障碍调定点上移防治原则物理降温针对致热原微信第二节病因和机制发热激活物产EP

细胞EP体温中枢调定点↑皮肤血管收缩散热↓骨骼肌紧张产热↑体温↑一、发热激活物pyrogenicactivator凡能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原进而引起体温升高的物质统称为发热激活物外激活物1.革兰氏阴性菌2.革兰氏阳性菌3.病毒4.其它微生物体内产物1.抗原-抗体复合物2.致炎物和炎症灶激活物3.致热性类固醇外致热原1.革兰氏阴性菌

大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌等致热性：内毒素(LPS，ET)：O-抗原多糖侧链核心多糖脂质A：致热性和毒性的主要成分致热性极强，耐热性很高(160℃干热2h)输血、输液反应时的发热多为污染ET所致2.革兰氏阳性菌肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等致热性：

全菌体被细胞吞噬外毒素：葡萄球菌肠毒素白喉毒素链球菌致热外毒素肽聚糖：

胞壁骨架3.病毒流感病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等致热性：

包膜脂蛋白血凝素4.其它微生物立克次体、衣原体、钩端螺旋体等致热性：

胞壁脂多糖启动免疫反应体内产物抗原-抗体复合物许多自身免疫性疾病都有顽固的发热，如系统性红斑狼疮、类风湿等，循环中持续存在的抗原—抗体复合物可能是其主要的发热激活物。致敏家兔正常家兔BSA不发热发热BSA血清2.致炎物/炎症灶激活物尿酸盐结晶、硅酸盐结晶无菌性炎症灶渗出物组织坏死释放心肌梗死、脾梗死、肺梗死、手术后发热3.致热性类固醇

本胆烷醇酮——周期性发热二、内生性致热原发热激活物产EP

细胞EP体温中枢调定点↑皮肤血管收缩散热↓骨骼肌紧张产热↑体温↑内生致热原概念Endogenouspyrogen,EP在发热激活物作用下，体内某些细胞产生和释放的能引起体温升高的物质称为内生致热原特点：发热激活物作用产EP细胞产生单核巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、神经胶质细胞、肾小球膜细胞、肿瘤细胞引起体温升高目前已明确的EP主要有：1.白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)2.肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)3.干扰素(interferon,IFN)4.白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)1.

IL-12.TNF3.IFN4.IL-6单核-吞噬细胞产生的多肽类物质MW:17kDa受体广泛分布于脑内，下丘脑密度最高IL-1→POAH→热敏神经元放电↓，冷敏神经元放电↑，水杨酸钠可阻断不耐热，70℃30min失去活性1.IL-12.TNF3.IFN4.IL-6巨噬细胞分泌的小分子蛋白TNFα：17kDa，单核-巨噬细胞分泌TNFβ：25kDa，T-淋巴细胞分泌小剂量致单相热，大剂量致双相热脑室注射→发热，脑室PGE↑可刺激IL-1产生不耐热，70℃30min失去活性1.IL-12.TNF3.IFN4.IL-6T-淋巴细胞、成纤维细胞、NK细胞抗病毒，抗肿瘤IFN-α、IFN-γ与发热有关15-17kDa引起发热，脑内PGE↑，PG合成抑制剂可阻断反复注射产生耐受性病毒感染的重要EP1.IL-12.TNF3.IFN4.IL-6单核吞噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞、成纤维细胞分泌MW:21kDaET、病毒、IL-1、TNF、PGF可诱导其产生和释放脑室注射致体温升高，布洛芬或吲哚美辛可阻断致热作用弱于IL-1和TNF其他可能的EP：巨噬细胞炎症蛋白-1(macrophageinflammatoryprotein-1,MIP-1)睫状神经营养因子(ciliaryneurotrophicfactor,CNTF)白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8)发热激活物产EP

细胞EP体温中枢调定点↑皮肤血管收缩散热↓骨骼肌紧张产热↑体温↑三、体温升高的机制（一）体温调节中枢正向调节中枢视前区-下丘脑前部(POAH)负向调节中枢中杏仁核(MAN)腹中隔区(VSA)弓状核致热信号传入中枢后，启动体温正负调节机制，一方面体温上升，另一方面通过负性调节限制体温过度升高正负调节综合作用的结果决定调定点上移的水平及发热的幅度和时程致热信号POAHMAN

VSA

弓状核体温上升限制体温

过度升高调定点（二）EP信号进入体温调节中枢的途径1.通过下丘脑终板血管器(OVLT)入脑2.通过血脑屏障直接入脑

可饱和转运机制脉络丛渗入/扩散3.通过迷走神经将发热信息传入中枢胸、腹腔的致热信号可经迷走神经传入中枢？（三）发热中枢的调节介质及作用

能介导EP调节体温调定点的介质称为中枢性发热介质1.正调节介质前列腺素E(PGE)促皮质激素释放激素(CRH)Na+/Ca2+cAMP一氧化氮(NO)2.负调节介质精氨酸加压素(AVP)黑素细胞刺激素(α-MSH)脂皮质蛋白(lipocortin-1)3.热限发热(非过热)时，体温升高很少超过41℃，通常达不到42℃，这种发热时体温上升的高度被限制在一定范围内的现象称为热限(Febrileceiling)基本机制为体温负反馈调节发热激活物控制/消失正调节介质清除/降解负调节介质产生/释放体温正调节受限体温正调节加强调定点热限体温负反馈调节信息传递中枢整合外周效应产EP

细胞皮肤血管收缩散热↓骨骼肌紧张产热↑发热↑EP发热激活物致病微生物及其产物内毒素、外毒素、致炎物炎症灶激活物抗原-抗体复合物淋巴因子类固醇直接OVLT发热发病学基本环节示意图I、体温上升期：产热大于散热II、高温持续期：产热-散热平衡III、体温下降期：散热大于产热多数发热的临床经过可分为三个时相：第三节发热的时相及其热代谢特点37℃IIIIII一、体温上升期体温<调定点，体温上升产热↑散热↓，产热>散热畏寒：皮肤血管收缩，血流减少皮肤苍白：同上寒颤：骨骼肌周期收缩竖毛肌收缩(鸡皮):交感兴奋二、高温持续期体温升至与新的调定点水平相适应的高度，波动于该高度附近，是为高热持续期。产热↑散热↑，产热=散热酷热：血温升高→使皮肤温度升高→刺激温觉感受器。皮肤发红、干燥三、体温下降期调定点恢复到正常体温>调定点，体温下降产热↓散热↑，散热>产热血温仍偏高出汗：皮肤血管扩张，汗腺分泌增加第四节功能和代谢变化一、生理功能的变化1.中枢神经系统头痛，头晕，嗜睡，谵语，幻觉高热惊厥2.循环系统体温升高1℃，心率平均增加18b/min心排出量增加心力衰竭诱因3.消化系统消化液↓，蠕动↓→食欲不振，厌食，恶心EP→下丘脑PGs↑→厌食，恶心食物在胃肠道停滞→腹胀唾液分泌↓→口干，口腔异味4.呼吸系统血温↑酸性代谢产物↑呼吸

中枢呼吸↑散热↑呼吸性碱中毒二、代谢变化基础代谢率升高体温升高1℃，基础代谢率约升高13％激活物直接作用体温升高作用分解代谢增强肌肉消瘦，负氮平衡组织相对缺氧，血乳酸增高水蒸发量加大注意适当补水三、免疫功能变化EP本身即是免疫调控因子IL-1IL-6IFNTNF一定程度体温升高增强吞噬细胞活力持续高热免疫系统功能紊乱四、其他急性期反应急性期反应蛋白外周白细胞（嗜中性粒细胞）

CRH、ACTH…

热休克蛋白

第五节生物学意义及处理原则一、发热的生物学意义一定程度发热有利于抵抗感染，清除病因EP免疫调节功能分解代谢过旺，能量物质消耗加重原发病胎儿发育障碍，致畸脱水，瞻妄，高热惊厥发热有利有弊二、发热的处理原则不明原因发热不急于退热一般性发热不急于退热下列情况应及时解热1.体温过高(>39℃)2.恶性肿瘤3.心肌梗死，心肌劳损3.选用适宜的解热措施1)针对发热病因2)针对发热机制中心环节干扰/阻止EP合成和释放阻碍/对抗EP对体温中枢的作用阻断发热介质的合成4.物理降温5.加强对高热或持久发热患者的护理发热概念：机体在致热源的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热(fever）。正常体温和生理变化正常人体温相对恒定在36~37℃正常体温在不同的个体间稍有差异，并且受昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有差异。

一般上午稍低，下午稍高，一日间体温波动不>10C，否则也属异常。当体温升高，P增加。发生机制

1.

致热源性发热是主要原因，

外源性和内源性两大类。（1）外源性致热源：

产生并释放内源性致热源微生物病原体及其产物炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物中性嗜酸性粒细胞单核-吞噬细胞系统

发生机制

（2）内源性致热源血-脑屏障体温调节中枢

交感神经皮肤血管及竖毛肌收缩

散热运动神经骨骼肌紧张性增高或寒战

产热

白细胞介素肿瘤坏死因子干扰素发热发生机制2.非致热源性发热：①体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等；②引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等；③引起散热减少的疾病，如心力衰竭、广泛性皮肤病等。病因

1.感染性发热(infectivefever)

各种病原体引起的急性、慢性、局限性、全身性感染，均可引起发热。2.非感染性发热（noninfectivefever）：

无菌性坏死物质吸收；抗原抗体反应；

内分泌与代谢障碍；

皮肤散热减少；体温调节功能失常；自主神经功能紊乱

临床表现

（一）分度：以口腔温度为标准1．低热37.3℃~38℃2．中度发热38.1℃~39℃3．高热39.1℃~41℃4．超高热41℃以上提示：腋温＜口腔温度0.2~0.4℃

肛温＞口腔温度0.3~0.5℃（二）发热的临床过程与特点

：体温上升期：产热＞散热

皮肤苍白、无汗，寒战后体温骤升或缓升

骤升型：体温在几小时内达39-400C或以上，常伴有寒战。小儿易伴有惊厥。

缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。高热期：

产热≈散热（高水平）体温下降期：散热＞产热

多汗、皮肤潮湿，体温可骤降或渐降高热的后果：

意识改变；小儿高热易出现惊厥；胃肠功能异常；消瘦；口腔炎症；降温时饮水不足可引起脱水，重者可发生休克。1.稽留热：（continuedfever）：体温持续在39℃~40℃以上高水平，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。常见于伤寒、大叶性肺炎（图3-1）（三）热型及临床意义

2.弛张热（remittentfever