子痫前期麻醉管理

子痫前期产妇

的麻醉考虑汇报人：xxx

时间：20XX001子痫概况002HELLP

综合症

003风险因素004病因005治疗006麻醉考虑目

录001子痫概况遏制产科发病潮麻醉师接受分娩前医生角色的机会JillM.Mhyre,医学博士，BrianT.Bateman,医学博士和理学硕士。“观察到与麻醉相关的并发症正在下降，而麻醉围手术期并发症却在增加，

这表明[我们需要]超越安全麻醉的提供，

并强调临床医生的作用。概况全球发生率约7.5%。我国大约9.4%,美国约2～5%(增加25%)重度子痫前期是孕产妇和新生儿死亡的主要原因，与正常产妇相比死亡风险(OR)

是6.920XX年统计：近1/10(54/569)死亡产妇原因是子痫前期(仅次于栓塞和出血)死亡原因：脑出血、脑梗死急性肺水肿、呼衰急性肝衰、肝破裂妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期慢性高血压合并妊娠最易引起产妇死亡的类型重度子痫前期子痫HELLP综合征参数轻度重度压

疾

病

特

点临床参数收

缩

压

(

m

m

H

g

)

舒张

压

(

m

m

H

g

)头痛视觉改变上腹痛140-16090-110无无无≥160≥110有实验室参数尿量尿蛋白尿蛋白定性血肌酐血小板肝酶>400ml/24h<5g/24h1+/2+<106ummol/≥100×109/l

ALT<40u/l≤400ml/24h≥5g/24h3+/4+≥106ummol/<100×109/lALT≥40u/l各类妊娠期高血有

有分类孕

周

(

W

)血

压

(

m

m

H

g

)蛋

白

尿抽搐妊娠期高血压>20>140/90无无子痫前期轻度重度>20>20>140/90>160/110<5g/24h>5g/24h无无子痫*>20>160/110>5g/24h有慢性高血压并发子痫前期<20>140/90新出现无慢性高血压合并妊娠<20>140/90无无轻度与重度子痫前期区别早发型(<34周)与晚发型(>34周)与晚发型相比，早发型可能更易发展成严重子痫前期、HELLP

综

合症和子痫，胎儿也更易死亡如果在34周后分娩，不管早发或晚发胎儿死亡率相似002HELLP

综合症HELLP综合症血管内溶血：外周血涂片破碎红细胞，血清总胆红素≥20.5umol/I,

血清结

合珠蛋白<250mg/l,LDH

水平升高，

Hb下降肝

酶

增

高

：ALT

≥40U/I,A

S

T≥70U/I血小板减少：<100×109/120XX年ACOG

妊娠期高血压疾病指南强调追求“尿蛋白定量”可能会延迟诊断和治疗，重新修订了子痫前期的定义：在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时至少伴有一项以下表现，仍可诊断为子痫前期：血小板减少(<100×109/L);肝功能损害(血清转氨酶水平为正常值2倍以上);肾功能损害[血肌酐>1.1

mg/dl(97.2μmol/L)或为正常值2倍以上];肺水肿；新发的脑功能损害或视觉障碍建议将“无严重表现”和“伴严重表现的子痫前期”分别代替“轻度”和“重度子痫前期”6个临床表现作为子痫前期的严重表现子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg

和(或)舒张压≥90mmHg,且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g/24h;无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘一胎儿受

到累及等子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：(1)血压持续升高：收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;(2)

持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；(3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；(4)肝酶异常；(5)肾功能受损；(6)低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；(7)血液系统异常：血小板计数低于100×109/L;(8)心功能衰竭；(9)肺水肿；(10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等003风险因素风险因素子痫前期病史年龄≥35岁高血压、糖尿病、慢性肾炎病史抗磷脂抗体阳性BMI>35kg/m2家族史初次妊娠、再次妊娠≥10年多胎妊娠004病因病因子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗Genetic

tactorsO₂-OsstiveeastxiO₂-O₂OtheraCtg

orsHypertension

ProtcinuriaOthercomplicationsPlaoentaldysfu

ctionFItsEnngGrowthrestrictiondystunctionNK

cellsOthoratoAT,-AAsO₂005治疗等待，否则需要终止妊娠降压：脑出血是此类病人最常见的死亡原因ACOG

推荐SBP≥160mmHg或DBP≥110张SBP150～159mmHg

或

DBP100～109有脏器功能受损者，可在较低水平考虑降压目标血压：130～155

mmHg/80～105终止妊娠依然是唯一有效的治疗措施轻度：支持疗法直至分娩，包括卧床休息、饮食调整、密切监测母胎重度：稳定血压和实验室指标、控制和预防抽搐，病情和胎儿稳定可选择继续mmHg需要处理；英国和加拿大现主mmHg即需要处理mmHg(未并发器官功能损伤),或mmHg/80～89

mmHg(并发器官功能损伤),不低于130/80130～139mmHg治疗控制及防止抽搐

硫酸镁静注后起效<30

s,时效30min,

半衰期依赖于肾功能控制：静脉负荷量4-5g/5

min,随后1g/h维持，持续至产后24

h预防：同控制注意事项：治疗血药浓度1.8～3.0mmol/l

(5-9

mg/dl)使用条件：膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥17ml/h或≥400ml/24h、备有10%葡萄糖酸钙肾功能不全、心肌病或重症肌无力，应治疗硫酸镁副作用静注后起效<30

s,时效30min,

半衰期依赖于肾功能控制：静脉负荷量4-5g/5

min,随后1g/h维持，持续至产后24

h预防：同控制注意事项：治疗血药浓度1.8～3.0mmol/l

(5-9

mg/dl)使用条件：膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥17ml/h或≥400ml/24h、备有10%葡萄糖酸钙肾功能不全、心肌病或重症肌无力，应慎用或减量治疗轻度可待至足月重度：<26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠26-28周根据情况决定是否等待治疗28-34周，病情不稳定者，积极治疗24-48小时仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；病情稳定可考虑等待治疗≥34周，可考虑终止妊娠子痫：应在控制抽搐2小时后考虑终止妊娠分娩方式选择：如无剖宫产指征，原则上考虑阴道分娩，但可考虑放宽剖宫产指征分娩时机选择006麻醉考虑项目内容心血管系统血压控制、左室功能、血容量呼吸系统气道水肿程度、肺水肿凝血功能血小板数、凝血试验、临床表现肾功能尿量、血肌酐、蛋白尿(胶体渗透压下降)中枢神经系统意识、头痛、视力模糊肝功能肝酶、右上腹痛合并全身疾病如糖尿病、自身免疫性疾病用药情况硫酸镁、降压药麻醉前评估要点血栓弹力仪一种能够动态监测凝血全过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成份输血血小板功能分析仪(PFA-100)通过记录时间血小板血栓形成速度(闭合时间，CT)

。CT

值依赖于血小板数量、血球压积、vonWillebrand因子浓度和活性等，不依赖于凝血因子和纤维蛋白凝血功能约30-50%严重子痫前期伴有血小板数量减少，并可能存在内源性血小板功能失调(血小板凝集功能下降)血小板数量和功能凝血指标：PTT、PT临床表现血栓弹力仪(TEG)血小板功能分析仪(PFA-100)麻醉前评估要点血栓弹力仪血小板功能分析仪R:反应时间，是加入血样至血凝块开始形成时间。此过程需凝血酶形成，延长提示内源性凝血因子缺乏K:

血凝块形成时间，从R

终点至宽度达20mm

间的时间。延长提示凝血酶形成不足或纤维蛋白原不足α角：与K一样，反映血凝块形成速度，减少与K延长同样意义M

A:最大振幅，反映最终形成血凝块的强度，主要反映血小板数量和功能CL30:MA

值后30min

内血凝块溶解剩余的百分比，CL30=100%×(A30/MA),<85%

提示纤溶亢进LY30:MA

值后30min

内血凝块幅度减少速率，>7.5%提示纤溶亢进血小极功能MA

血块强度

KR凝血时间

凝血速率血栓溶解凝血因子功能纤维蛋白原功能纤溶亢进凝血功能纤溶功能Ly30/EPL重度子痫前期时，CT

变化较TEG

的MA

变化更明显，可能原因MA

虽主要与血小板功能有关，但也与纤维

蛋白原有关目前无论血小板、PFA

和TEG

均还不能建立一个安全阈值假如TEG

并不能充分敏感地反映凝血功能受损，由T

E

G建立

的

血

小

板

阈

值

则

有

可

能

偏

低

(Thrombelastogra

p

hy

chan

ge

s

in

pre-

e

cla

m

psiaandecla

m

psia.BrJ

Ana

esth.

1996;77:157-61)子痫前期麻醉凝血功能考虑血小板数：根据专家意见，血小板数>75×109/I

可能是合理阈值(但非绝对);<100×109/1,建议查

PTT或PT临床表现：对于边缘性血小板数量或凝血指标的病人，临床判断是关键硬膜外vs

腰麻腰麻较硬膜外低血压程度严重，但易处理，持续时间短，临床结果无差异腰麻起效较硬膜外快，尤其适合急症情况下硬膜外置管和拨管是诱发出血一个风险因素，而腰麻较硬膜外穿刺针细，也无需导管留置在严重血流动力不不稳定或特别是手术时间预计较长，择期手术可考虑硬膜外或CSE麻醉选择ASA

Recommendations:Early

insertionofaspinalorepidural

catheterforobstetric

(eg,twin

gestation

or

preeclampsia)or

anesthetic

indications

(eg,anticipated

difficult

airway

or

obesity)should

be

considered

to

reduce

the

need

for

general

anesthesia

if

an

emergent

procedure

becomes

necessary.In

these

cases,the

insertion

of

a

spinal

or

epidural

catheter

may

precede

the

onset

of

labor

or

a

patient′s

request

for

labor

analgesia.ACOG

Recommendations:If

analgesia/anesthesia

is

required,regional

or

neuraxial

analgesia/anesthesia

should

be

used

because

it

is

efficacious

andsafefor

intrapartum

managementofwomenwithsevere

preeclampsia

intheabsence

ofcoagulopathy椎管内vs全麻麻醉选择子痫前期腰麻后需要治疗的低血压低于正常产妇(17%vs53%,P=0.006),所需麻黄碱量也少(6±0vs13±7

mg,P=0.003)AyaAG,etal.Patientswithseverepreeclampsiaexperienceless

hypotension

during

spinal

anesthesiafor

electivecesarean

delivery

than

healthy

parturients:A

prospective

cohort

comparison.AnesthAnalg.):867-72.Decrease

from

baseline

at

the

nadir(%)DiastolicbloodpressureBasclinc(mm

Hg)Lowestafter

spinal

anesthesia(mm

Hg)Decreasefrom

baseline

at

the

nadir(%)MeanbloodpressureBaseline

(mm

Hg)Lowest

after

spinal

anesthesia(mm

Hg)

Decreasefrom

baseline

at

the

nadir(%)HeartrateBasclinc

(bpm)Lowestafter

spinal

anesthesia(bpm)Decrcase

from

bascline

at

the

nadir

(%)Highestafter

spinal

anesthesia(bpm)Increase

from

baseline

at

the

highest

value

(%)Incidence

of

20%increase

in

heart

rate(%)Incidence

of

20%decrease

in

heart

rate(%)子痫前期病人腰麻后低血压发生率和程度低于正常产妇-19.7±11.0106.7±11.282.7±12.9

-22.1±11.7126.8±11.0

99.5±13.9-21.2±10.5100.7±19.980.6±16.6

-19.2±11.2109.8±19.49.9±12.1

6(20.0%)11

(36.6)-24.3±12.185.5±8.8

57.7±15.7-32.3±17.2101.2±7.671.8±15.0-28.8±14.490.6±16.3

72.6±12.3-19.3±93105.2±15.817.1±12.110(33.3%)12(40%)SystolicbloodpressureBaseline

(mm

Hg)Lowestafter

spinal

anesthesia

(mm

Hg)0.178<0.0001

<0.0001

0.002<0.0001

<0.0001

0.0420.0610.0640.9840.3780.0470.3811Table2.ChangesinBloodPressureandHeartRateAfterSpinalAnesthesiaDataaremean±spunlessotherwisemarked.Preeclamptic(n

=30)132.5±8.2100.0±15.2166.8±15.3133.3±18.0<0.0001≤0.0001Hcalthy

(n=30)VariableP

valuePreeclamptic

(n-65)

Preterm(n-71)

PvalueSystolicblood

pressure

(mm

Hg)Baseline

165.8±14.1

130.2±9.6

<0.0001Lowest

after

spinal

anesthesia

130.9±16.9

102.9±16.4<0.0001Decrease

from

baseline

at

the

nadir(%)

-20.7±10.7-20.8±11.70.923Diastolicblood

pressure

(mmHg)Baseline

105.5±10.0

78.4±11.0

<0.0001Lowest

after

spinal

anesthesia

79.0±12.9

56.9±13.0<0.0001Decrease

from

baseline

at

the

nadir(%)

-24.6±12.9-27.1±14.00.284Meanarterial

blood

pressure

(mm

Hg)Baseline

125.6±9.7

95.7±9.7

<0.0001Lowest

after

spinalanesthesia

96.3±13.3

72.2±13.3

<0.0001Decrease

from

baseline

at

the

nadir(%)-23.0±11.3-24.4±11.70.468Time

interval

to

the

nadir(min)

19.0±8.1

16.4±6.0

0038Heart

rate

(beats/min)Baseline

99.1±20.992.6±14.10.035Lowest

after

spinal

anesthesia

80.4±16.9

80.7±13.10.917Decrease

from

baseline

at

the

nadir(%)

-17.9±11.6-12.6±8.70.003Highest

after

spinal

anesthesia

106.3±21.4100.7±14.00.061Increasefrombaselineatthehighestvalue

(%)7.8±989.1±9.50.432Incidenceof20%increase

inheart

rate6

(9.2)

12(16.9)0.187Incidenceof20%decrease

inheart

rate17(26.1)

12(16.9)

0.188麻黄碱用量(10±5vs

16±6

mg,P=0.03)低于正常产妇AyaAG,etal.Spinalanesthesia-inducedhypotension:Ariskcomparison

between

patientswith

severepreeclampsiaandhealthywomenundergoingpreterm

cesarean

delivery.AnesthAnalg):869-75子痫前期病人腰麻后低血压发生率和程度低于正常产妇腰麻后，严重子痫前期产妇低血压发生率(25%

vs

41%,P=0.04)和Table

2.Changes

in

Blood

Pressure

and

Heart

Rate

After

Spinal

AnesthesiaDataare

preented

as

mean±so

on().Table

2.Prospective

Trials

ComparingAuthot,study

type

Sample

sizeVisalyaputa

et

Spinal(n=53);Spinal

Anesthesia

with

Epidural

Anesthesia

in

Severely

Preeclamptic

ParturientsImportantcharacteristicsInboth

goups,themediandurationofhypotension(S8P<100mm

Hg)wasS1minNopabent

hadSPPs80mmHgfor>1minNonemengentdelvenesonly;no

Pvalbesreported,inferoranalkgesta

in

theepdural

goupSpinal

doseHyperbancbupiacaine11mg+presenatvefree

morphine

200Epidural

doseLUidocaine2%withepinephrine1:400,000

(18-23ml]+fentaryl

50Prehydration500mL

oolloidover20minEphedrinedosingFor

SBP

100-120mmHg:ephedrne3mgfor

SBP<100

mmHg:ephedrne6mg(every

2

min)For

SBP<70%ofbaseline,ornausea,vomting,or

daziness:ephedine

6mgerery

2minConclusionsHigher

incidenoeofhypotension

(SBP<100mmHgjand

bargermedanephedrinedoses

in

spinalanesthesia

group

[51%vs23%,P<0.001;ephedine6mg[range:0-42

mg]vs12

mg[range:0-60mgP=0.025)Smilar

incidenceofhypotensionandmeanephedrnedose

in

groupsreoemingepidural

andspinal

anesthetcsal.,⁶prospectherandomzedepidural(n=47)吨(T6

level);afterdelwery,presenatne-freemorphine

3mgShawo00-Smth

etal.,prospectherandomizedSpinal(n=11);epidural(n=10)Hyperbanc0.5%bupivacane

14mgUidocaine80mg,then250mLbupiacaine

(upto

crystalloid80mg

to

achieveT5

level]±fentany75gHenkeVG,etal.Focusedreview:spinalanesthesia

inseverepreeclampsia.AnesthAnalg.):686-93Data

are

presented

as

medan[rarde]or

ncidenoe(%

S8P=systolic

blood

prossurg.麻醉选择麻醉管理要点血压的稳定合适的液体管理预防抽搐和脑出血一个减少腰麻后低血压较有效的措施是采用“小剂量腰麻策略”低血压治疗MAP在100

mmHg

以上，应避免使用升压药升压药剂量减半(如麻黄碱2.5mg),避免高血压，因为可能对升压药较敏感小剂量腰麻Te

oh

WH

报道4例严重子痫前期剖宫产，cSE,

腰麻给予布比卡因3

.75

mg+芬太尼25ug+吗啡100ug,

硬膜

外注入1.5%利多卡因3ml

。术中无

疼痛，不需要硬膜外补充局麻药，也无

需升压药。合理的补液种类和数量仍有争论支持：血管内容量减少，低血容量可引起血管痉挛、高血压和各种脏器功能下降不主张：严重子痫前期容量减少是液体转移至血管外。正常妊娠血容量增加1500

ml,子痫前期患者未见如此增加。但如果把外周阻力升高考虑进去，是否这些病人真正低血容量仍是值得可疑；补液增加肺水肿风险都同意谨慎的补液策略，如与扩血管合用可能更好，或者在腰麻后再扩容无出血情况下，补液应限制于5-10ml/kg,

因为在麻醉消退后液体可能过度，增加肺水肿风险根据CVP

补液应特别小心，因为可能导致过度扩容，CVP不应高于5cm

H2O理论上胶体液可能较晶体液好液体管理液体管理子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿(II—1B)

。

除非有严重的液体丢失(如呕吐、腹泻、分娩失血)使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗(1—E)。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。无随机试验支持重度子痫前期孕妇常规应用有创血流动力学监测能改善结果

可能对合并严重心脏疾病、顽固性高血压、少尿或肺水肿的子痫前期孕妇有利下列情况可能需要有创动脉血压监测持续高BP

或可能快速BP

波动不能获得无创血压需要连续监测血压(使用外周血管扩张剂)需要连续采样子痫前期有创操作并发症可能增多监测产后出血时，应避免应用麦角碱，如果缩宫素效不佳时，可考虑前列腺素

F2α

(欣母沛)局麻药中避免肾上腺素。但一些人认为吸收后主要β作用，不影响血压一些特殊情况仍需要全麻产妇因素：凝血功能异常、血小板减少、胎盘剥离、严重肺水肿、子痫(意识不清)、产妇拒绝等胎儿因素：严重胎儿宫窒诱导：快诱导，避免低氧和插管反应药物选择：快速起效、快速清除；产妇无明显不良反应；最小的胎盘转运，对胎儿或新生儿无明显效应。目前还无完美的药物或技术，但从药代和药效动力学方面，

一些药物较其他药物可能更合适小剂量吸入麻醉可预防知晓如果已用硫酸镁，最好肌松监测必需有新生儿医师在场全麻管理全麻风险困难气道：子痫前期产妇气道水肿加重，困难气道较正常产妇更高；插管也可引起出血，使声门暴露更为困难插管反应：脑出血是严重子痫死亡的主要原因，预后较差面罩通气±环状软骨压迫充分2次其他方法插管*失败面罩通气±环状软骨压迫不充分不能通气环甲膜切开/穿刺S不充分LMA/

其他声门上装置能通气产妇急症改LMACS产科全麻困难

气道处置流程清醒插管或椎管内

CS胎儿急症*择期

CS产妇清醒Table

1.Medlcatlons

Used

to

Attenuate

the

Hypertensive

Response

to

LaryngosCopy

and

Tracheal

IntubatlonDrug

(references)Induction

drugsPropofol

(74-78)Thiopental

(74-78)β-Adrenergic

antagonistsEsmolol

(15-23)Labetalol(24-30,67)Nitroglycerin

(31-38)Hydralazine(33,36)Calclum

channol

antagonistsNicardipine

(60-66)OploldsFentanyt

(16.41-44,50-52)Afentanil

(44-50)Remifentanil

(53-59)Lidocalne(16,49,67-71)Magneslum

(48-49,72-73)OnsetDuration30-60

s

3-10min3