2023远程心电图危险分级诊断的中国专家共识(完整版)

2023远程心电图危险分级诊断的中国专家共识（完整版）随着现代通信和网络技术的快速发展，远程心电监测技术得到了广泛的应用。尤其是近年来可穿戴设备蓬勃发展，远程心电居家监测走进了千家万户。远程心电监测技术是在传统心电图的基础上发展而成的一项新兴检测手段，是指在心电信息系统支持下，利用互联网技术如计算机或手机，远距离采集心电数据并传输至心电诊断中心，人工分析诊断后，报告回传至基层医疗单位或居家监测者，具有及时、有效、便捷的优势，可用于心律失常筛查、一过性症状相关事件的捕捉及心肌缺血检测，实现了实时监测、危急预警、个体化健康管理等功能。心电图是心脏每一心动周期所产生的电活动，在某一导联上的记录，可受到神经体液调节、自主神经的活性、张力等各种因素不同程度的影响，心电图波形可随机、瞬时发生改变。院内心电图诊断需结合患者的症状和其它辅助检查结果，进行综合判断，而远程心电图诊断往往无法第一时间获取患者临床相关信息并给予客观评估，心电图诊断存在误差及风险。如何更好地应用远程心电图诊断，为患者提供临床就医指导，平衡医疗获益和风险，亟需对远程心电图诊断进行危险分级。共识背景近年来，国内外陆续发布和制定了心电图的危急值及报告流程，国内发布的《心电图危急值2017中国专家共识》已被临床广泛应用，尤其是在远程心电监测技术领域，使许多危急重症患者得到及时有效的救治。然而，由于基层医生对于异常心电图认知水平还有待提高，往往不能根据心电图波形异常，提供合理诊疗措施，容易造成过度医疗或病情延误。因此，多位临床和心电学专家就远程心电图诊断危险分级的制定、应用和管理提出了建议，倡导形成完善的国内远程心电图诊断危险分级评估标准，以期更好服务临床。危险分级参考《心电图危急值2017中国专家共识》、《2017ISHNE/HRS动态心电图和体外心电监测/远程监测专家共识》远程心电图诊断医生告知标准和危急值报告要求，特邀请国内心血管病与心电学领域64名知名专家与教授，秉承急慢分诊的原则，共同起草了远程心电图诊断危险分级专家共识。希望该共识能够推动我国远程心电图诊断的进一步发展，也期待广大同仁在临床实际应用过程中，提出更多积极的建议，以便专家共识再版时内容更加完善，更加贴合临床需求。远程心电图诊断分为危急、预警和普通3个危险层级：心电图表现为可导致严重的血流动力学障碍或威胁患者生命的情况时，需要及时干预治疗，心电图危险层级标记为“危急”。心电图表现为异常，有可能会导致病情加重，尚未出现血流动力学异常或威胁患者生命安全的情况时，心电图危险层级标记为“预警”。心电图表现为正常或轻微异常，但一般不会对患者造成危急状况时，心电图危险层级标记为“普通”。一.危急心电图（一）疑似急性冠状动脉综合征心电图改变1.损伤型ST段改变：（1）ST段抬高：至少两个相邻导联新发生的ST段抬高；40岁及以上男性V2~V3导联ST段抬高≥0.2mV，40岁以下男性≥0.25mV，或女性≥0.15mV；除V2~V3外，其他导联ST段抬高≥0.1mV（除外合并左室肥厚或左束支阻滞）。30岁以下男性V3R、V4R导联ST段抬高≥0.1mV，女性与30岁及以上男性V3R、V4R导联ST段抬高≥0.05mV；后壁导联ST段抬高≥0.05mV。（2）ST段压低：V2~V3导联新发生的ST段J点处压低≥0.05mV；至少两个相邻导联新发生的ST段J点处水平型或下斜型压低≥0.1mV。2.缺血性T波改变：（1）新发生的T波高耸；（2）新发生的冠状T波（至少两个连续导联出现T波对称性倒置，这些导联必须有R波或R>S）。3.坏死型Q波改变：至少两个连续导联新发生的坏死型Q波，Q波深度≥1/4后继R波，Q波时限≥0.03s，且粗钝或伴切迹。除外肥厚性心肌病的Q/T分离。以上心电图必须结合病人的临床胸痛症状及持续时间。（二）严重快速性心律失常1.心室颤动2.心室扑动3.室性心动过速（1）室性心动过速，心室率≥150bpm，持续时间≥30s或持续时间不足30s伴血流动力学障碍；（2）尖端扭转型室性心动过速；（3）多形性、多源性室性心动过速；（4）双向性室性心动过速。4.宽QRS心动过速伴有血流动力学改变5.各种类型的室上性心动过速，心室率≥200bpm6.心房颤动伴心室预激，最短RR间期≤250ms（三）严重缓慢性心律失常1.严重心动过缓（窦性心动过缓、过缓的交界性逸搏心律、室性逸搏心律、窦性停搏、窦房阻滞）、高度及三度房室阻滞，平均心室率≤35bpm。2.RR间期≥3.0s。（四）束支阻滞1.与既往心电图比较，新发生的左、右束支阻滞（不除外急性心肌缺血）。2.疑似急性肺栓塞心电图表现（新发生的右束支阻滞、新发生的SⅠQⅢTⅢ）。3.双束支阻滞、左右束支交替性阻滞、完全性左束支阻滞伴PR间期延长（尤其是PR间期有进展）、完全性右束支阻滞合并分支阻滞伴PR间期延长。（五）其他1.提示严重的电解质紊乱心电图改变（1）QT间期或QT（U）间期显著延长（QTc≥550ms）；（2）窦室传导；（3）帐篷样T波改变。2.Niagara瀑布样T波改变T波巨大倒置>1.0mV，可达2.0mV以上，以V2~V5导联多见，也可出现于肢体导联上；T波前支与ST段融合，后支与U波融合，T波波谷呈圆钝；QTc间期显著延长可达0.7~0.95s；3.显性T波电交替4.RonT型室性早搏或超短联律间期室性早搏二.预警心电图1.非特异性ST段改变伴有相应的临床症状：ST段偏移<0.05mV，但形态改变不具备特异性，不能据此判断某种疾病。2.缓慢性心律失常（1）显著的窦性心动过缓，平均心室率在35~45bpm；（2）房性逸搏心律、交界性逸搏心律、室性逸搏心律；（3）二度窦房阻滞、二度房室阻滞；（4）2.0s≤RR间期<3.0s。3.快速性心律失常（1）各种类型的室上性心动过速，心室率<200bpm；（2）与既往心电图相比，新发生的心房扑动/心房颤动；（3）室性心动过速（心室率<150bpm）；（4）宽QRS心动过速（QRS波群宽大畸形，时限≥0.12s，频率≥100bpm），不伴有血流动力学改变；（5）频发早搏（频率≥6次/min）；（6）成对房性早搏；（7）成对交界性早搏；（8）成对室性早搏。4.疑似心肌心包病患心电图改变（1）心电图表现为：窦性心动过速；ST-T改变；多为房室阻滞，21%出现室内阻滞；QRS波群低电压等，结合心肌钙蛋白升高血生化心肌酶增高考虑符合急性心肌炎主要心电图改变（同时出现2种及以上改变者）。（2）心电图表现为：窦性心动过速；PR段下移（aVR导联除外）；多个导联ST段凹面向上抬高（aVR导联除外），符合急性心包炎主要心电图改变（同时出现2种及以上改变者）。（3）肥厚性心肌病心电图表现：①前侧壁导联电压增高；V2~V5导联ST段压低；T波深倒置（可达1.0mV）；结合超声心动图检查考虑符合心尖肥厚型心肌病心电图改变（同时出现2种及以上改变者）；②V5~V6导联电压增高；前侧壁导联窄而深的异常Q波且T波直立；结合超声心动图检查考虑符合室间隔肥厚型心肌病心电图改变（同时出现2种及以上改变者）。（4）心电图表现为：Epsilon波；V1~V3导联T波倒置；频发、多源呈左束支阻滞型室性早搏或短阵室性心动过速；结合影像学检查考虑符合致心律失常右室心肌病心电图改变。5.起搏心电图（1）植入起搏器后出现的任何起搏异常、感知异常或起搏器相关心律失常；（2）埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入后出现抗心动过速起搏或电击治疗（恰当或非恰当治疗，可能为室性心动过速，也可能为心房颤动伴快心室率）；（3）心脏再同步化治疗（CRT）或植入式心脏再同步治疗心律转复除颤器（CRTD）治疗后QTc间期≥500ms（左室心外膜起搏可诱发尖端扭转型室性心动过速）。注：对于植入心脏人工器械患者出现持续性不适症状，均提示需做动态心电图检查或起搏器程控等检查进一步查明原因。6.早期复极下壁或侧壁导联出现明显J波7.Brugada波样心电图改变8.心室预激波9.其他（1）U波倒置和U波增大；（2）480ms≤QTc间期<550ms；（3）P波增宽：P波的时限≥110ms；（4）P波高尖：P波振幅肢体导联≥0.25mV，胸前导联>0.20mV；（5）QTc间期缩短（QTc间期≤340ms）；（6）一度房室阻滞（PR间期≥210ms）；（7）全导联QRS波群低电压；（8）室内阻滞（QRS时限≥120ms）。三.普通心电图不符合以上危急心电图和预警心电图者归为普通心电图。临床指导远程心电图诊断危险分级的临床就医指导建议推荐见下表：表1临床就医指导建议临床规范《远程心电图诊断危险分级中国专家共识》临床应用适用于下列情况：1.仅限于10s有效静息远程传输心电图。不包括采样率过低、伪差等导致的波形失真，以及远程动态心电图、远程长时程实时监测心电图等。2.仅适用于12导联及以上导联心电图。单导联或其他多导联心电图不建议用于心肌缺血诊断分级，心律失常可参照本共识适当分级。3.适用于诊断中心医师（技师）出具报告，心电人工智能诊断应由人工审核完成。4.适用于基层医疗单位及居家监测传输的远程心电图。5.远程心电图危险诊断分级仅针对本次心电图。6.远程心电图危险诊断分级以标识形式标注于心电图报告中。如为危急心电图，与传输基层医疗单位或居家监测者所预留联系方式即刻报告。临床意义1.远程心电图诊断危险分级临床价值远程心电图危险分级可提供心电图信息，实现不同级别心电风险的预警，给予临床就医指导建议，使心电医师（技师）有据可依，临床治疗有的放矢。非心血管专业人员不需充分掌握心电图专业知识，可依据三级远程心电分层结论快速决断是否需要心内科会诊或处置。2.远程心电图诊断危险分级效益落实主动健康策略，推动居家心电自助筛查，实现早诊断、早发现、早干预，既要避免患者盲目就医浪费医疗资源，也要避免患者不愿就医导致严重甚至恶性心血管事件，增加致死致残率。居家自助筛查时，通过红黄绿灯式的三级危险分层快速决断是否需要就诊，科学就医，节约医疗资源。3.远程心电图诊断危险分级应用效能推动国家分级诊疗，提升基层与上级医院协同效率。落实基层心电采集、上级医院诊断，指导基层干预，推动区域优质医疗资源共享，通过远程心电三级危险诊断分级可快速决断诊治策略，必要时及时转诊，提高协同效率。远程心电监测技术未来展望尽管远程心电监测具有实时监测、症状相关性心电捕捉、人工智能（AI）自动识别与危急值报警等优势，在临床应用中仍存在问题，如伪差与干扰对