老年心绞痛疾病课件

XX二院神经科老年心绞痛XXX20XX目录001发病机制002心肌梗死003老年急性冠脉综合征定义心肌缺血引起的临床综合征：表现为发作性心前区不适和压迫感。典型

的由劳力诱发，休息及舌下含服硝

酸甘油即缓解。发病机制冠脉供血

心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)心绞痛心肌收缩

力加强冠脉供血心肌耗氧冠脉狭

窄固定心肌张

力增加循环血

量减少心率

加快冠脉

痉挛临床表现发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min,不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快辅助检查心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI

心肌灌注显像、血池扫描胸片：

一般正常，无特异性UCG:UCG

局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X

线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗——

“金标准”立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛

扩张冠状动脉→心肌供血个扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗心绞痛的治疗一发作期心绞痛的治疗—缓解期1、硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2、β-B:HRI、BPl,心肌收缩力→心肌氧耗劳力型心绞痛首选3、

钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗；扩张冠状A→

增加心肌血供；变异型心绞痛首选4、抑制血小板聚集：aspirin5、抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6、调脂治疗：降低LDL、TC、TG,

升

高HDL—稳定粥样斑块7、介入治疗：PTCA—再通8、外科手术：冠状动脉搭桥术(CABG)粘度内皮功能胶原巨噬细胞MMPs(基质金属蛋白酶)XLDL-C个HDL-CV

TG早期应用他汀类：降脂以外的作用，稳定斑块，凝血(PAl-1,纤溶酶原激活物1)炎症(hs-CRP)(±

)平滑肌细胞预防减少事件板功能心肌梗死(myocardialinfarction,MI)定义：冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高002心肌梗死●

冠脉AS→

冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上●不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病理冠状动脉病变AS+

闭塞性血栓

(96%)腔内血栓

传播的血栓血流斑块内血栓

脂质地临床表现先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1、

疼痛：程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2、全身症状：发热、心动过速3、

胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛4、

心律失常：最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5、

低血压和休克：在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%,心排血量急剧下降所致6、

心力衰竭：主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿体征心脏体征：心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压：

一般都降低，且可能不再恢复其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征心电图表现特征性改变有Q波心肌梗死者1、病理性Q

波2、ST

段抬高，呈弓背向上型诊断无Q

波心肌梗死者无病理性Q

波相应导联ST

段压低≥0、1mVI

、aVL—高侧壁IⅡ、

II、aVF—下壁V₁~V₆—

广泛前壁V₅

~V₆—前侧壁V₇~V₉—

正后壁V3R~V₅

R—

右室V₁~V₃—

前间壁V₃

~V₅—

局限前壁定位诊断根据特征性改变，尤其是病理性Q波90%堵寒50%堵寒30%堵塞99%堵寒白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK/CK-MB

肌酸激酶/同功酶AST/GOT

天门冬酸氨基转移酶

LDH

乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I/T(TnI/TnT)

增

高实验室检查一般化验检查CK-MB

、TnI/TnT——

血清心肌坏死标记物0

20

40

60

80

100

120Hoursfromonsetofinfarction血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化MyoglobinTotal

CKxupper

limitol

normalTroponin

I765432140

160CK-MBLDH其他检查超声心动图了解室壁活动(阶段性运动异常)、左室功能诊断室壁瘤/乳tou

肌功能不全放射性核素心肌显象/血池扫描,

a典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心肌梗死诊断新的AMI诊断指南心肌损伤标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断(1)新出现的病理性Q(2)ST-T

动态改变(3)典型胸痛症状(4)心脏冠脉介入治疗后心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死治疗原则治疗监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法：是一种积极的治疗措施3~6小时内，疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：1、溶栓治疗(thrombolysistherapy)2、介入治疗(percutaneouscoronaryinterven

tion,PCI)对STEMI

的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌

缺血治疗。溶栓治疗溶栓治疗时间窗口起病时间<12小时，最佳时间<6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST

段抬高≥0.1mv,

年龄≤70岁②发病虽超过6h(6~18h之间),但胸痛持续不缓解，ST

段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者溶栓适应证常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100～150万U,30min～1h滴注完重组zu

织型纤溶酶原激活剂(rtPA):静脉给药，先推注10mg,

继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h

内抬高的ST

段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB

峰值提前至发病后14h以内④2h

内出现再灌注心律失常(室性心律失常或传导阻滞等)⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流(限于冠状动脉内溶栓治疗者)冠状动脉再通指标介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneoustransluminalcoronaryangioplas

PTCA)

和支架(stent)

植入术球囊扩张+支架植入术后狭窄消失左冠状动脉前降支近端95%狭窄消除心律失常限制梗死面积药物必须及时消除，以免引起猝死硝酸甘油VPBs/VT:Lidocaine立即ivB-B,

钙拮抗剂，ACEIVf:

非同步直流电除颤极化液缓慢性心律失常：Atropine/

起搏抗凝剂控制休克并发症处理补液/升压药/IABP+PTCAorCABG室壁瘤治疗心力衰竭梗死后综合征003老年急性冠脉综合征Q

波急性心肌梗死非Q

波急性心肌梗死不稳定型心绞痛心脏缺血性猝死老年急性冠脉综合征(AcutecoronarysyndromeACS)急性冠脉综合征——稳定性斑块和脆弱

的斑块

纤维帽非闭塞性血栓(白色血栓)ST段压低和或T波倒置闭塞性血栓(红色血栓)ST段抬高不稳定性心

绞

痛(UA)ST

段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)急性冠脉综合征ST段抬高的急性

心肌梗死(STEMI)中层脂模稳定性心绞痛破裂出血ACS分型(以CK-MB为标准)ACSST段持续抬高的ACSST

段抬高的心肌梗死ACS分型(以TNT

为标准)CKMB≥

正常上限的2倍CKMB

<正常上

限的2倍ST

段不抬高的ACS肌钙蛋白升高肌钙蛋白不升高ST

段不抬高的心肌梗死ST段不抬高的ACS不稳定型心绞痛ST

段抬高的ACS不稳定型心绞痛ACS老年ACS特点：1、

冠状动脉常为多支血管病变，病变复杂(弥漫、钙化、迂曲、慢性闭塞等)。2、首发症状常不典型，常合并陈旧性心肌梗死、心脏传导阻滞等，心电图改变亦不典型，同时伴随多种疾病也造成ACS诊治的困难。3

、老年人心脏