病历查询授权委托

病历查询授权委托合同编号：__________病历查询授权委托合同甲方（委托方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方需要查询特定的病历信息，为确保查询过程的合法性、准确性和及时性，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：一、查询范围及内容1.甲方委托乙方查询的病历信息包括：__________2.查询时间范围：__________3.乙方在查询过程中应严格遵循相关法律法规，确保病历信息的安全、准确和完整。二、查询权限及期限1.乙方在查询病历信息时，应向相关医疗机构出示本合同及甲方有效证件。2.乙方应在合同签订之日起__________日内完成查询工作。如因特殊情况需延长查询期限，应提前向甲方书面说明，并征得甲方同意。3.查询期满后，乙方应将查询结果书面报告甲方，并退还甲方提供的相关资料。三、保密条款1.乙方在查询病历信息过程中，对甲方的个人信息及病历信息予以保密，不得泄露给第三方。2.乙方不得将本合同项下的查询权转让给其他任何第三方。3.乙方违反保密条款的，应承担相应的法律责任。四、费用及支付1.甲方应支付乙方查询病历信息的相关费用，具体金额为：__________元。2.甲方支付费用后，乙方应及时开展查询工作。3.如有额外费用产生，双方可协商解决。五、违约责任1.任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。2.乙方未按照约定时间完成查询工作的，甲方有权解除合同，并要求乙方支付违约金。六、争议解决1.本合同履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.本合同签订地为：__________。七、其他约定1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方有效证件复印件2.乙方有效证件复印件3.病历信息查询申请表4.病历信息查询结果报告5.保密协议6.费用支付凭证二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间完成查询工作，视为违约。2.乙方未遵循相关法律法规，导致病历信息泄露，视为违约。3.乙方将查询权转让给其他任何第三方，视为违约。4.甲方未支付乙方查询费用，视为违约。5.甲方未按照约定提供相关资料，视为违约。三、法律名词及解释：1.病历信息：指患者在医疗机构就诊过程中产生的医疗记录、检查报告、诊断结果等资料。2.查询权：指甲方委托乙方查询病历信息的权利。3.保密条款：指乙方对甲方的个人信息及病历信息予以保密的约定。4.违约金：指违约方因违约行为应支付给守约方的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.查询病历信息时，医疗机构要求出示相关证件，乙方应及时提供。解决办法：乙方在查询前，准备齐全相关证件，以便及时出示。2.查询过程中，病历信息不全或存在错误，影响查询结果。解决办法：乙方应及时与医疗机构沟通，补充完善病历信息。解决办法：甲方提前与乙方沟通，了解进展情况，必要时商讨延长查询期限。4.乙方在查询过程中，病历信息泄露给第三方。解决办法：乙方应加强保密意识，确保病历信息安全。如有泄露，按违约责任承担相应法律责任。5.甲方未支付查询费用，乙方拒绝提供查询结果。解决办法：甲方应及时支付查询费用，保障乙方正常开展查询工作。五、所有应用场景：1.患者或其法定代理人查询本人病历信息。2.保险公司为核实理赔申请，委托第三方查询相关病历信息。