径口CO2激光显微外科技术

径口CO2激光显微外科技术

TLM的历史径口激光外科技术（TLM，Transorallasermicrosurgery）悬吊喉镜SuspensionLaryngoscopy(GallowsEndoscopy)BimanualHighmagnificationCO2laserincisionsPiecemealresectionofcancersProfessorsSteinerandRudertTrans-OralLaserMicro-Surgery在良性疾病的治疗中广泛被应用上世纪80年代开始用于癌症治疗基于对肿瘤的分块切除对于正常组织的保护对于正常功能的保护缓慢被接受径口CO2激光声门型喉癌的治疗早期病变(Tis,T1,T2）单一方法激光手术喉部分切除放疗喉功能保留治愈率相近恢复快慢住院短免气管切开无疤痕治疗后遗留反应小声音质量优劣声门型喉癌内镜（纤维喉镜、电子喉镜、频闪喉镜、NBI）影像：CT和/或MRI（喉、颈部常规）临床分期评估（肿瘤学）评估（肿瘤学）评估（支撑喉镜暴露）下颌后缩（小下颌）门齿过长张口受限颈后伸受限喉体高位激光器选择CO2激光Ar+激光Nd--YAG激光KTP/532激光半导体激光PowerTimeSuperPulsePowerTimeUltraPulseContinuousWavePowerTimeCO2LaserModesCO2激光治疗的特点激光切割质量与光斑大小成反比新型激光机：2W:0.25mm光斑，焦距长度400mm=8000j/cm2创伤恢复较冷器械长10天以上13w,0.64mm,2s=>8148j/cm22w,0.25mm,2s=>8148j/cm20.25mm点切效果，2wCO2激光治疗的特点1、碳化区：数百度高温（碳颗粒－异物－清除）

2、坏死区100度以下高温所致（凝固坏死）

3、水肿区45度以下高温（恢复逆转）光-热转换：0.5-0.8mm损伤AutomaticIncisionandAblation理解病变含义、把握处理尺度TLM声门型喉癌切除范围Ⅰ型：声带粘膜表；Ⅱ型：声韧带以浅；Ⅲ型：声带肌以浅；Ⅳ型：声带肌切除；Ⅴ型：扩大声带切除术；Ⅴａ包括对侧声带切除和前连合切除Ⅴｂ包括杓状软骨切除Ⅴｃ包括声门下切除Ⅴｄ包括室带切除动物实验

喉激光手术的可切除范围与支撑喉镜下喉的暴露程度密切相关，理论上支撑喉镜下所暴露的组织结构均可用激光切除。激光喉部手术切除极限暴露充分：操作简单困难：理解、判断肿瘤外侧缘暴露不充分室带切除充分暴露：肿瘤外边界显露受限室带切除暴露喉室底和肿瘤边界前联合受累者：前联合+甲状软骨内衣切除甲状软骨内衣切除部分甲状软骨切除径口CO2激光治疗声门上型喉癌、下咽癌

声门上型喉癌临床特性发病部位：会厌室带癌35%；会厌癌29%；室带癌27%；杓会厌皱襞癌6%；杓间区癌3%。声门上喉癌声门上型喉癌临床特性声门上型喉癌可侵犯喉内的其它结构；晚期可侵犯喉外组织;淋巴结转移率30-60%;早期症状不明显。下咽癌临床特性发病部位：梨状窝多见(60-82%);位置隐蔽,症状出现较晚,不易察觉；生物学特性较恶劣;就诊时50-60%已有淋巴结转移；67-92%已为Ⅲ-Ⅳ期。喉咽癌喉咽癌治疗:手术治疗为主的综合治疗肿瘤局部处理颈部淋巴结处理放疗、化疗

声门上水平部分切除术相同的软组织范围声门上型喉癌临床资料1995年2月～2005年6月采用CO2激光治疗的早期声门上型喉癌32例.T1N0M020例；

T1N1M02例；

T2N0M08例；

T2N1M02例

。年龄33～72岁，平均年龄59.5岁。男性22例，女性10例，全部为鳞状细胞癌。5年局部区域控制率T1病变为90.9%T2病变为89.0%颈部区域复发2例32例激光手术的五年生存率分期总例数5年生存率(%)T1

2295.6%T21078.2%合计3290.6%

下咽癌临床资料1994年2月～2005年6月采用CO2激光治疗下咽癌24例.T1N0M014例；

T1N1M04例；

T1N2bM01例；

T2N0M03例；

T2N2bM02例。年龄38～83岁，平均年龄60岁。男21例，女3例；全部为鳞状细胞癌5年局部区域控制率下咽83%下咽+颈部71.0%下咽1例，下咽+颈部3例，颈部3例24例激光手术的五年生存率分期总例数5年生存率(%)T1

1978.8%

T2560.1%

合计2474.9%

功能恢复全部患者手术后无需气管切开；清醒后可正常进食；均保留了喉的发音功能。激光手术适应证尚无标准的手术适应证范围；适应证的选择与肿瘤在支撑喉镜的暴露状况密切相关；选择激光手术应具备二个条件：.全身状况能耐受全麻和支撑喉镜；.估计支撑喉镜可完全暴露肿瘤。

适应证室带会厌缘勺会皱襞T1声门上癌T2室带癌激光手术切除后术后6个月术后18个月

T3声门上癌局部肿瘤激光切除后

T1下咽癌应注意的问题麻醉相关问题暴露困难患者处理并发症预防与处理出血的处理术后随访复发肿瘤再治疗颈部淋巴结处理喉激光手术麻醉暴露困难患者处理术前了解患者状况；选择合适的支撑喉镜；选择暴露喉的角度；外部加压及调整喉位；变换喉镜的位置；结合光纤激光使用；Robert……光纤SurgicalRobots气管内麻醉插管燃烧；发生率0.2

2%（0.3/千）出血，气胸，皮下气肿，喉前脓肿，上唇烧伤,门齿松动、脱落等。发生率0.22%。并发症防治出血的处理主要血供(甲状腺上动脉-喉上动脉和环甲动脉,甲状腺下动脉-喉下动脉)出血部位激光止血肾上腺素棉球加压电凝止血TLMSuturingTechniquesTransoralsofttissuerearrangementispredicatedonbeingabletofixatethetissuesintoanewposition.KnotttyingthroughalaryngoscopeistheuniversallyrecognizedasTHEMOSTODIOUSthingtodo.Enter“theClip”techniqueforsecuringastitch…HemostasisisCriticallyDependentonVascularClips术前术后10天术后1月术后2月术后3月术后半年术后随访防止误诊术前1月2月6月术后随访有变化－随时复诊半年内：一次/月半年后：一次/3月第二年：一次/3月第三年：一次/半年4－5年和以后：一次/年内容：内镜CT/MRI（增强）影响疗效相关因素病变的范围；支撑喉镜手术暴露肿瘤的程度；术者的手术技术水平和判断能力等。激光治疗；喉部分切除术；全喉切除术;喉+下咽切除+修复颈清扫挽救性治疗颈部淋巴结处理声门上型喉癌及下咽癌:经口或开放性手术淋巴结处理原则是一致的。

疑有淋巴结转移，颈清扫；

N0患者淋巴结转移处