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文档简介

患者临时外出协议书

甲方（医疗机构）：_____________________

地址：_________________________________

联系电话：_____________________________

乙方（患者或患者法定监护人）：_____________________

身份证号码/护照号码：_____________________

联系电话：_____________________________

鉴于乙方为甲方医院的住院患者，因个人需要，申请在住院期间临时外出。为保障乙方的合法权益和甲方的正常医疗秩序，甲乙双方经协商一致，特订立本协议书。

第一条协议目的

1.1本协议旨在明确乙方临时外出期间的权利与义务，以及甲方在乙方外出期间的管理和服务职责。

第二条乙方临时外出条件

2.1乙方需向甲方提出书面申请，并说明外出的目的、时间、地点及预计返回时间。

2.2乙方应确保其健康状况允许其外出，且外出不会对自身健康造成不利影响。

2.3乙方应获得主治医师的同意，并签署相关的医疗评估意见。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方有权在获得甲方同意后，按照约定的时间和地点外出。

3.2乙方应遵守甲方关于临时外出的所有规定和要求。

3.3乙方应确保在外出期间的个人安全，并对外出期间可能发生的任何风险和后果自行负责。

第四条甲方的权利与义务

4.1甲方有权根据乙方的健康状况和外出申请，决定是否同意乙方的外出请求。

4.2甲方应为乙方提供必要的外出指导和安全提示。

4.3甲方应在乙方外出期间保持必要的联系渠道，以便在紧急情况下提供帮助。

第五条风险与责任

5.1乙方应充分了解并自愿承担因外出可能带来的健康风险和法律责任。

5.2甲方不承担乙方外出期间因个人原因导致的身体损害或其他损失的责任。

第六条协议的变更与解除

6.1甲乙双方均可在协商一致的基础上，对本协议内容进行变更或补充。

6.2如遇不可抗力或其他特殊情形，任何一方均可提出解除本协议。

第七条争议解决

7.1本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。

7.2如果协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他

8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

8.2本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）代表签字：_____________________

日期：____年____月____日

乙

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