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文档简介

工伤调解签字协议书

甲方（用人单位）：_____________________

地址：_________________________________

法定代表人：___________________________

职务：_________________________________

乙方（劳动者）：_____________________

身份证号码：___________________________

地址：_________________________________

鉴于甲乙双方因工伤事故产生的纠纷，经过友好协商，达成如下协议：

第一条事故概述

1.1乙方于________年____月____日在甲方单位工作期间发生工伤事故。

1.2经医疗机构诊断，乙方所受伤害为______________________。

1.3甲乙双方同意根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规进行调解。

第二条工伤认定及赔偿

2.1甲方确认乙方所受伤害为工伤，并同意按照法律规定进行赔偿。

2.2赔偿内容包括但不限于医疗费用、误工费、残疾赔偿金等。

2.3具体赔偿金额及支付方式由双方协商确定，并在本协议中明确。

第三条医疗费用

3.1甲方负责支付乙方因工伤所产生的全部医疗费用。

3.2医疗费用包括但不限于诊疗费、药费、住院费等。

3.3乙方应向甲方提供医疗费用的正式发票及相关证明材料。

第四条误工费

4.1甲方同意支付乙方因工伤导致误工期间的工资。

4.2误工费的计算方式为乙方正常工作期间的日平均工资乘以误工天数。

第五条残疾赔偿金

5.1根据乙方的残疾等级，甲方同意支付相应的残疾赔偿金。

5.2残疾赔偿金的计算方式按照《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定执行。

第六条协议的履行

6.1甲方应在本协议签订之日起____天内支付上述赔偿款项。

6.2乙方收到赔偿款项后，应向甲方出具收款确认书。

第七条保密条款

7.1甲乙双方应对本协议内容及协商过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密。

第八条违约责任

8.1如甲方未按本协议约定支付赔偿款项，应向乙方支付违约金，违约金的数额为未支付赔偿款项的____%。

第九条争议解决

9.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第十条协议的生效

10.1本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

第十一条其他

11.1本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

11.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_________________乙方（签字）：________

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