新生儿窒息、呼吸窘迫综合症

新生儿窒息

(asphyxiaofnewborn)

上海同济大学附属同济医院儿科傅晓燕是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者，导致低氧血症和混合性酸中毒.若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息发生率为5%-10%新生儿窒息是围产期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一窒息的本质:缺氧凡能影响胎盘或肺气体交换的因素均可以引起窒息新生儿期死亡30%不同程度残疾1/5国内资料

孕母因素孕母全身性疾病（糖尿病、心、肾疾病）产科疾病（妊高征、前置胎盘、胎盘早剥）孕母吸毒、吸烟孕母年龄>35岁或<16岁分娩因素：脐带受压、打结、绕颈手术产如高位产钳产程中的麻醉剂、镇痛剂使用不当胎儿因素：早产儿、小于胎龄儿、巨大儿各种畸形羊水或胎粪吸入宫内感染

呼吸改变主要为呼吸障碍，先有过度通气原发性呼吸暂停（可自发恢复自主呼吸）节律性喘息状呼吸，频率和强度逐渐减退继发性呼吸暂停（不能自发恢复自主呼吸）

各器官缺血缺氧改变：窒息低氧血症、酸中毒血流重新分布，各器官间血液分流，保证心、脑处的供血血液生化和代谢改变：缺氧PaCO2↑PH↓PaO2↓胎儿缺氧早期胎动↑、胎心率↑≥160次/分抑制期：胎心率减慢肛门括约肌松弛排出胎粪羊水被胎粪污染

Apgar评分：是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度

8-10分

为正常

0-3分重度窒息

4-7分轻度窒息生后1分钟评8-10分又降到7分及以下新生儿

Apgar评分表体征

出生后1分钟内出生后

0125分钟评分10分钟评分皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红心率无<100>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作如皱眉哭、喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常，哭声响各器官受损表现：

心血管系统：轻度传导系统和心肌受损重度心源性休克和心衰呼吸系统羊水和胎粪吸入综合征肺出血肺透明膜病肾脏损害肾功衰尿少、蛋白尿肌酐尿素氮↑中枢神经系统

HIE、颅内出血代谢方面低血糖、低钠血症、低钙血症胃肠道应激性溃疡、NEC(肠粘膜缺血缺氧）血气分析血糖电解质肌酐、尿素氮头颅CT病史Apgar评分

0-3分重度窒息

4-7分轻度窒息Apgar

评分A:apearance

皮肤颜色P:pulse

心率G：grimace

刺激后皱眉动作A：activity

肌张力R:respiration

呼吸

ABCDE方案

Airway

Breathing

Circulation

Drugs

EvaluationABCDE复苏方案A:airway

尽量吸净呼吸道粘液B:breathing

建立呼吸，增加通气C:circulation

维持正常循环，保证足够心搏出量D:drug

药物治疗E:evaluation

评价前三项最为重要其中

A是跟本通气是关键呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标初步复苏处理（1.置保暖处2.揩干全身3.摆好体位4.吸净粘液5.触觉刺激）评价呼吸评价心率评价皮色观察给80~100%氧观察有无自主呼吸<100面罩加压给氧15~30’’>100红润或手足发绀紫绀纳洛酮评价心率再次给药有药物抑制再有呼吸抑制观察自主呼吸评价心率>100无药物抑制气管插管加压给氧同时按压心脏30’’肾上腺素碳酸氢钠多巴胺扩容剂必要时每5分钟重复一次心率>100停止给药60~100继续面罩加压给氧气管插管加压给氧按压心脏30’’<60有增快无增快<80无好转出血、低血容量HR<100持续休克代酸胸外按压心脏：采用拇指法操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指围绕胸廓托在后背，按压速率为120次/分（每按压3次，间断加压给氧1次）压下深度约为2-3cm药物浓度剂量途径和速度

肾上腺素1：100000.1~0.3ml/kg静滴或气管内给药碳酸氢钠5%2~3ml/kg静滴

扩容剂全血、血浆、10ml/kg静滴

5%白蛋白纳络酮0.4mg/ml0.01~0.03mg/kg肌肉或

最大量<0.1ml/kg静滴多巴胺或6*kg=每100ml1~4ug/kg.min静滴多巴酚丁胺GS内放入药物2~10ug/kg.min严格控制滴速的mg数

体温、心率、血压呼吸、尿量、肤色神经系统症状水、电解质、酸碱平衡感染、喂养呼吸系统

羊水和胎粪吸入综合征肺出血肺透明膜病氧疗、机械通气、加强呼吸管理反复呼吸暂停：氨茶碱循环系统缺氧性心肌损害休克吸氧纠正心律紊乱、扩容、纠酸用强心剂改善心衰中枢神经系统缺血缺氧性脑病颅内出血止惊降颅压营养脑细胞代谢方面低血糖、低钠血症、低钙血症补充电解质，纠正低血糖、低钙血症胃肠道

NEC禁食、胃肠减压、静脉营养Apgar评分持续的长时间低Apgar评分，常示预后不良评分15min仍不正常病死率41.7%评分30min仍不正常病死率50%

幸存者脑瘫近60%国外抢救30min仍无恢复迹象时放弃复苏临床表现胎儿窘迫重度窒息需插管和较长时间人工通气是不吉征兆并发肺出血严重胎粪吸入综合征重度脑病病死率很高器械检查B超、CT发现脑部有明显病理改变脑电图不正常超过1周者预后不良新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome)又称新生儿肺透明膜病多发生于早产儿，是由于缺乏肺表面活性物质(PS)引起，临床表现为生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭。

病理：以肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征

肺表面活性物质(PS):由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌表面活性物质缺乏表面张力增高肺不张、肺通气不良肺血管痉挛卵圆孔、动脉导管开放肺灌注减少毛细血管、肺泡壁渗透增加纤维蛋白沉着透明膜形成妨碍气体交换表面活性物质具有降低肺表面张力，保持肺泡张开的作用多为早产儿，刚出生时哭声可以正常，2-6小时内出现呼吸困难，呼吸频率>60次/分，呼气呻吟、鼻扇和吸气性三凹征发绀、面色青灰、四肢松弛呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点病情较重，可于三日内死亡，如存活三日以上，恢复希望较大血气分析：Po2↓、PaCO2↑、PH↓电解质：低钠、高钾、高氯分娩前抽羊水检测磷脂(PL)和鞘磷脂(S)PL/S<2:1，有助于诊断胃液泡沫稳定试验（胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15s，静置15分钟后，沿管壁有一圈泡沫为阳性），阳性者可排除HMD生后24小时胸部X线片有特征表现：

毛玻璃样改变：两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影

支气管充气征：

白肺：整个肺野呈白色，心边界不清。生后数小时内出现呼吸困难X线表现出生12小时后开始出现呼吸困难者一般不考虑湿肺：多见于足月剖宫产儿，症状轻，病程短，出生后短时间内出现呼吸急促，肺部有罗音，一般于24小时内消失

X线表现：肺纹理增粗，重者肺野内有斑点状云雾影，叶间及胸腔少量积液，于2-3天内消失

膈疝：表现为阵发性呼吸急促及发绀，腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音

X线表现：患侧胸部有充气的肠曲及肺不张，纵隔向对侧移位B族溶血性链球菌肺炎：宫内感染所致新生儿肺炎的临床表现

X线表现与HMD相似孕妇有羊膜早破史或妊娠后期的感染史需考虑婴儿有发生B族溶血性链球菌感染的可能治疗的重点是：纠正缺氧表面活性物质疗法其他对症和支持疗法纠正缺氧：

PaO2(50~70mmHg)

SaO2(87%~95%)

尽早使用鼻塞持续气道正压呼吸

(CPAP)，压力以5-10cmH2O

机械通气指征：CPAP治疗无效

PaO2<50mmHgPCO2>60mmHg,IPPV(间歇正压通气）

+PEEP（呼气末正压通气）肺表面活性物质(PS)疗法:

剂量60-200mg/kg，经气管内给药，可用2-4次纠正酸中毒和电解质紊乱：

代酸用SB，3-5ml/kg/次关闭动脉导管：静滴消炎痛支持疗法：补液40-80ml/kg，热卡抗生素：青霉素、头孢掌握新生儿窒息临床特点、诊