患者授权委托书模板详解

患者授权委托书模板详解合同编号：__________甲方（授权方）：__________地址：__________联系方式：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系方式：__________鉴于甲方为患者（姓名：__________，性别：__________，年龄：__________，身份证号码：__________），因乙方提供医疗服务需要，甲方现授权乙方代为处理与本次医疗服务相关的事项。为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本授权委托书。一、授权范围1.1甲方授权乙方在医疗过程中代为办理各项手续，包括但不限于挂号、就诊、检查、治疗、取药等。1.2甲方授权乙方代为签署与本次医疗服务相关的文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案等。1.3甲方授权乙方在紧急情况下代为作出医疗决策，并承担相应法律责任。二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至__________年__________月__________日。三、权利义务3.1甲方应如实告知乙方患者的病情、病史及过敏史等，以便乙方为患者提供正确的医疗服务。3.2乙方应按照甲方的授权范围为患者提供医疗服务，并妥善保管患者的医疗资料。3.3乙方在行使授权范围内的事务时，应遵守相关法律法规，不得损害甲方的合法权益。3.4乙方在紧急情况下行使授权时，应尽最大努力通知甲方，并按照甲方的意愿处理。四、违约责任4.1任何一方违反本授权委托书的规定，导致对方损失的，应承担违约责任。4.2乙方未按照甲方的授权范围行事，造成患者损害的，由乙方承担相应的法律责任。五、争议解决5.1本授权委托书签订地法院为双方解决争议的管辖法院。5.2双方应友好协商解决本授权委托书履行过程中的争议。六、其他约定6.1本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本授权委托书的修改和补充，应由甲乙双方协商一致，并以书面形式作出。6.3本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（授权方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.患者病历资料2.患者身份证复印件3.授权人身份证明4.受托人工作证明5.医疗服务协议6.紧急联系人信息二、违约行为及认定：1.违约行为：甲方未如实告知乙方患者病情、病史及过敏史等。认定：视为甲方违反授权委托书规定。2.违约行为：乙方未按照甲方授权范围为患者提供医疗服务。认定：视为乙方违反授权委托书规定。3.违约行为：乙方未妥善保管患者医疗资料。认定：视为乙方违反授权委托书规定。4.违约行为：乙方未在紧急情况下尽最大努力通知甲方。认定：视为乙方违反授权委托书规定。三、法律名词及解释：1.授权方：指患者或其法定代理人。2.受托方：指提供医疗服务的医疗机构或其工作人员。3.医疗服务：指医疗诊断、治疗、检查、用药等行为。4.紧急情况：指患者病情危重，需要立即采取医疗措施的情况。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未如实告知乙方患者病情。解决办法：甲方应主动提供患者病情资料，乙方有权要求甲方提供。2.问题：乙方未按照甲方授权范围行事。解决办法：甲方应及时与乙方沟通，要求乙方按照授权范围行事。3.问题：乙方未妥善保管患者医疗资料。解决办法：乙方应加强医疗资料的保管，防止泄露或遗失。4.问题：乙方未在紧急情况下通知甲方。解决办法：乙方应在紧急情况下尽最大努力通知甲方，并按照甲方的意愿处理。五、所有应用场景：1.患者因病情需要，无法亲自办理医疗服务