办理查询病历的委托书格式

办理查询病历的委托书格式合同编号：__________甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗事故处理条例》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，就甲方委托乙方办理查询病历有关事宜，达成如下协议：一、委托事项1.1甲方委托乙方查询、复印或获取包括但不限于病历、检验报告、医学影像资料等医疗资料。1.2甲方应向乙方提供患者基本信息、就诊时间、就诊医院等相关信息，以便乙方准确、高效地办理委托事项。1.3甲方应保证提供的信息真实、完整、准确，并对因信息不实、不完整、不准确导致的后果承担责任。二、受托方的义务2.1乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地办理委托事项。2.2乙方应妥善保管甲方的资料，未经甲方书面同意，不得泄露、出售或者用于其他用途。2.3乙方应在办理完毕后，向甲方提供真实、完整的医疗资料，并保证资料的合法性、有效性。三、费用及支付3.1双方确认，乙方办理委托事项的费用为人民币【】元整（大写：【】元整）。3.2甲方应按照本合同约定的金额和方式向乙方支付费用。3.3乙方开具正规发票，甲方按约定时间支付费用。四、违约责任4.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。4.2如果乙方未按照约定时间办理委托事项，应按逾期天数向甲方支付违约金，违约金计算方式为：违约金=委托事项费用×逾期天数×1%。五、争议解决5.1双方在签订合同时，应遵守相关法律法规，履行合同义务。5.2双方因履行本合同发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。六、其他约定6.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【】年。6.3本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________签订日期：【年】年【月】月【日】日特此说明，本合同自双方签字盖章之日起生效，对甲乙双方具有法律约束力。双方应严格履行合同义务，共同维护双方的合法权益。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________签订日期：【年】年【月】月【日】日一、附件列表：1.患者基本信息证明文件2.就诊医院证明文件3.病历查询申请表4.病历复印件5.费用支付凭证6.违约金计算公式说明7.法律授权的相关法律法规二、违约行为及认定：1.甲方未按约定提供真实、完整、准确的患者信息，导致乙方无法办理委托事项的，视为甲方违约。2.乙方未按约定时间办理委托事项，或未提供真实、完整、有效的医疗资料的，视为乙方违约。3.双方未按约定履行合同义务，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。三、法律名词及解释：1.甲方：指委托方，具有查询病历需求的自然人、法人或其他组织。2.乙方：指受托方，具有查询病历能力且同意为甲方提供服务的自然人、法人或其他组织。3.委托事项：指甲方委托乙方办理的查询、复印或获取病历等医疗资料的行为。4.违约金：指违约方应向守约方支付的，因违约行为导致的损失赔偿金。5.有效合同：指依法成立，对甲乙双方具有法律约束力的合同。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供信息不准确，导致乙方无法办理委托事项。解决办法：甲方应确保提供信息的真实、完整、准确，并承担因信息不实导致的后果。2.问题：乙方未按约定时间办理委托事项。解决办法：乙方应按时办理委托事项，逾期支付违约金。3.问题：甲方未按约定支付费用。解决办法：甲方应及时支付约定费用，逾期支付违约金。4.问题：合同履行过程中产生争议。解决办法：通过友好协商解决，协商不成时，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。五、所有应用