镇痛镇静评估张中伟

ICU患者镇静镇痛的评估四川大学华西医院重症医学科张中伟相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证镇静镇痛评价方法主观方法（subjective）客观方法（objective）Validatedtoolsthatareeasytouse,precise,accurate,andsufficientlyrobust方便、精确、稳定Inadditiontopromotingaconsistent,goal-directedapproachtomanagement,thesystematicuseofthesetoolsenhancescommunicationamongcareproviders.现状35%-55%的ICU护士不能准确评估患者的疼痛,64%的患者在出现疼痛之前和过程中没有接受任何药物的干预。在SUPPORT(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment)研究中，有近50%的病人主诉过疼痛，15%的患者称一半的时间感受过中度和严重的疼痛，近15%的患者不满意对疼痛的处理。

不准确的疼痛评估和随之不充分的治疗会明显影响患者的生理状态，如增加心肌氧耗，肺不张等等。

1.Hamill-RuthRJ,MarohnML.Evaluationofpaininthecriticallyillpatient.CritCareClin.1999;15:35–54.2.PuntilloKA.Painexperiencesofintensivecareunitpatients.HeartLung.1990;19:526–533.3.DesbiensNA,WuAW.Painandsatisfactionwithpaincontrolinseriouslyillhospitalizedadults:findingsfromtheSUPPORTresearchinvestigations.FortheSUPPORTinvestigators.StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment.CritCareMed.1996;24:1953–1961Gelinasandcoworkersfoundthatof183documentedpainepisodesinintubatedpatients,useofapainscalewasmentionedinonly1.6%ofcases.Althoughassessmentofpatientpainbehaviorswascommon(73%ofepisodes),theseassessmentswereobservedanddocumentedwithouttheuseofavalidandreliablepaintool.Inarecentdescriptionof1,360mechanicallyventilated,criticallyillpatients,Payenandcoworkersfoundthatpainwasnotassessedin53%ofpatientswhowerereceivinganalgesia,andwhenpainwasassessedspecificpaintoolswereusedonly28%ofthetime.Inadequatepaincontrolislargelyduetoinconsistentuseofstandardizedtools1.GelinasC,FortierM,ViensC,FillionL,PuntilloK.Painassessmentandmanagementincriticallyillintubatedpatients:aretrospectivestudy.AmJCritCare.2004;13:126–1352.PayenJF,ChanquesG,MantzJ,HerculeC,AuriantI,LeguillouJL,BinhasM,GentyC,RollandC,BossonJL.Currentpracticesinsedationandanalgesiaformechanicallyventilatedcriticallyillpatients:aprospectivemulticenterpatient-basedstudy.Anesthesiology.2007;106:687–695.不理想的镇痛镇静很大程度是由于没有统一的评价工具进行连续评估，系统一致的疼痛镇静评估对于疼痛治疗至关重要Thereisadirectrelationshipbetweentheabilitytoassessanddocumentapatient‘spainandtheabilitytomanagepain.1PayenJF,BruO,BossonJL,LagrastaA,NovelE,DeschauxI,LavagneP,JacquotC.Assessingpainincriticallyillsedatedpatientsbyusingabehavioralpainscale.CritCareMed.2001;29:2258–22632MularskiRA.Painmanagementintheintensivecareunit.CritCareClin.2004;20:381–401

Painscales推荐选择一种疼痛评估方法，规律地对疼痛程度和治疗效果进行评估并记录(C级)

患者主诉是评价疼痛程度和治疗效果的可靠标准。可交流病人推荐NRS法评估疼痛(B级)不能交流的病人应观察与疼痛有关的行为和生理指标，并监测镇痛治疗后这些参数的变化(B级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。数字评分法

(Numericratingscale,NRS)一条从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度。有赖于医、护人员与患者的良好沟通语言评分法

(Verbalratingscale,VRS)视觉模拟

(Visualanalogscale,VAS)用一条100mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。面部表情评分法

（FacesPainScale,FPS）

由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级。对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练其用5个手指来表达自己从0~4的选择。评分描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深度呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受其他1.PAULA疼痛量尺PAULA疼痛量尺由MACHATA等研制,将5个面部表情符号涂上不同的颜色,并且将其长度加长为标准VAS量尺的两倍,同时增加了游标。2.疼痛图疼痛图利用不同的符号来表示不同性质的疼痛,并由患者在人体图上相应位置标出确切的疼痛部位和性质。

3.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表(facespainscale,FPS)为6个水平排列的面部表情,相比较于WongBacker面部表情疼痛评定量表更接近正常人的表情,便于患者选择。

单维度评估在危重症患者中应用的特点单维度评估量表(unidimensionalscales)是基于患者的自我疼痛感觉来测量患者疼痛的典型方法。优点是简单易用和直观,医护工作者稍加培训即可正确应用。在ICU的实际临床工作中,上述的患者自测疼痛评估方法常常被放置于患者的床边由床边监护护士来实施对患者疼痛的评估。对于语言表达能力和运动能力未受影响的患者来说,接受上述的疼痛评估较为容易。但是对于接受气管插管或阅读和运动能力受到严重影响的患者来说,上述方法可能是很困难的。ICU患者使用NRS时应注意的事情和一些技巧

放大评估工具上的字体号码给需要的患者提供阅读用的眼镜和听力帮助。对于无力指示量尺上数字的患者,可利用其眨眼的动作来帮助评估疼痛

利用患者拇指和食指之间张开的角度来表示自身的疼痛,两个手指张开角度越大,表示痛觉强度越高。多维度评估量表

(multi-dimensionalscales)NRS、VRS和VAS等评估方法仅仅属于单因素测量范畴,很容易受到患者自身情绪、文化差异和理解能力等人文因素的影响,同时由于疼痛的多重性的特征,使得单一评估方法难以对疼痛强度进行精确评估。因此,需要多维度评估量表(multi-dimensionalscales)来对疼痛体验的若干组成部分进行评估。简明疼痛目录式调查表简明疼痛目录式调查表(thebriefpaininventory,BPI)是一种能够快速完成的多维度评估量表,包括了疼痛的原因、性质、对生活的影响和部位等方面的描述词语,使用NRS来描述各个项目的程度。McGill疼痛情况调查表疼痛的行为评估米林行为医学诊断表

NoncommunicativepatientsICU病房中交流障碍患者并非少见,很难判断其是否存在疼痛及疼痛强度。这些人虽然可能失去了对疼痛的认知,但其机体仍存在对于伤害性刺激所作出的反射,我们可以利用其生理反射来进行疼痛的评估。

在儿童中使用的两个评分

系统(COMFORTscaleandtheFace,Legs,Activity,Cry,ConsolabilityObservationalTool[FLACC]scale)在成人危重患者中也有应用。尽管和新生儿、婴儿相似，不能交流的ICU患者不能表述疼痛，但这些儿童评价工具中的一些行为内容如哭闹和安慰等内容并不适用于成人，特别是气管插管的病人，因此这些工具在ICU成人中的可靠性有限。

FLACCscale

TheCOMFORTscalecontainsbehavioralandphysiologicfactors(eightitems,eachscoredfrom1to5)toevaluatepainandwasoriginallydesignedtoassessdistressinpediatricICUpatients.itexhibitsgoodinter-raterreliability.1.AmbuelB,HamlettKW,MarxCM,BlumerJL.Assessingdistressinpediatricintensivecareenvironments:theCOMFORTscale.JPediatrPsychol.1992;17:95–109.2.DeJongheB,CookD,Appere-De-VecchiC,GuyattG,MeadeM,OutinH.Usingandunderstandingsedationscoringsystems:asystematicreview.IntensiveCareMed.2000;26:275–285.Adult-specificpaintools

疼痛行为评分疼痛行为评分(behavioralpainscale,BPS)

3个疼痛行为领域的评估,总分在3～12分之间。WeinertC,McFarlandL.ThestateofintubatedICUpatients:developmentofatwo-dimensionalsedationratingscaleforcriticallyilladults.Chest.2004;126:1883–1890TheBehaviorPainScale(BPS)

研究表明疼痛刺激组患者比非疼痛刺激组有更高的BPS分值(4.9versus3.5;P<0.01)。

优异的评价者间信度inter-raterreliabilitywasalsofoundduringmultipletesting(r2=0.50to0.71).Youngandcoworkers在危重病人的BPS可靠性方面进行了更多的评价，

疼痛刺激后BPS评分明显的增加(P<0.003)。BPS的局限性在于镇静较深时敏感性会明显下降。

Chanquesandcoworkers在230位ICU患者中联合使用BPS(fornoncommunicativepatients)和NPS(forcommunicativepatients)评分进行疼痛评价。Theperiodsconsideredwerea21-weekcontrolphasewithusualcareasregardspainevaluation,andasubsequent29-weekinterventionphase,duringwhichnursesassessedpainlevelsusingthetwotoolsandnotifiedphysiciansofhighpainlevels.Theincidenceofpainaswellastherateofseverepaineventsdecreasedsignificantlyduringtheinterventionphase.Asignificantdecreaseinthedurationofmechanicalventilationwasalsonoted.1ChanquesG,JaberS,BarbotteE,VioletS,SebbaneM,PerrigaultPF,MannC,LefrantJY,EledjamJJ.Impactofsystematicevaluationofpainandagitationinanintensivecareunit.CritCareMed.2006;34:1691–16992PayenJF,ChanquesG,MantzJ,HerculeC,AuriantI,LeguillouJL,BinhasM,GentyC,RollandC,BossonJL.Currentpracticesinsedationandanalgesiaformechanicallyventilatedcriticallyillpatients:aprospectivemulticenterpatient-basedstudy.Anesthesiology.2007;106:687–695.

重症监护疼痛观察工具

critical-carepainobservationtool,CPOT重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(critical-carepainobservationtool,CPOT)专为ICU内的机械通气患者设计。同BPS的观察指标相似,CPOT同样使用疼痛相关的行为指标。总分在0～8分之间。相对于患者在基础状态时的较低的分数值,在损伤性操作过程中的CPOT分数显著增高,显示其具有较高的效度。CPOT同样有令人满意的评价者间可信度、特异度以及敏感度。与BPS相比较,CPOT的描述词具有可操作性,其评分系统更具逻辑性。而使用BPS时可能存在外部设备阻碍患者上肢运动的情况,从而影响其评分。此外,BPS评价指标有些无法进行测量,这同样影响到其可靠性。因此,对于机械通气患者疼痛的评估,似乎CPOT比BPS更有优势。1.SesslerCN.SedationscalesintheICU.Chest.2004;126:1727–17302.MagareyJM.Sedationofadultcriticallyillventilatedpatientsinintensivecareunits:anationalsurvey.AustCritCare.1997;10:90–93.TheAdultNonverbalPainScaleisamodificationoftheFLACCscaleandwasdevelopedforuseinadult,non-communicativepatients.Itevaluatesfiveparameters:face,activity,guarding,physiologicI(vitalsigns),andphysiologicII(skinandpupils).Ithasbeenpilottestedinaburn-traumaunitduringallthreepatientcareshiftsin200pairedassessmentswiththeFLACCscale.ItexhibitedgoodcorrelationwiththeFLACCscale(r=0.86,P<0.001).OdhnerM,WegmanD,FreelandN,SteinmetzA,IngersollGL.Assessingpaincontrolinnonverbalcriticallyilladults.DimensCritCareNurs.2003;22:260–267其他1.非言语性疼痛指标量表非言语性疼痛指标量表(thechecklistofnonverbalpainindicators,CNPI)是由FELDT等设计,由6个与疼痛相关的项目组成。2.交流障碍患者疼痛评估工具

(non–communicativepatientpspainassessmentInstrument,NCPPAIN)

3.Abbey疼痛量表

Sedationandagitationscales

镇静和躁动评估的意义经常评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静药物和剂量，以达到预期镇静目标ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能被容易唤醒，以维持正常的睡眠苏醒周期适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要

每个病人都应明确一个镇静目标并不断调整，应系统记录、定时评估结果和对治疗的反应(C级)推荐使用一个有效的镇静评估方法(如SAS、MAAS)(B级)客观镇静评估法(如BIS)还没有全面测试过，还不能在ICU常规使用(C级)指南的治疗流程也推荐临床医生应该对躁动与焦虑进行评价JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.推荐镇静和躁动的评估主观性评分：Ramsay评分法、Riker镇静-焦虑评分法

TheRikerSedation-AgitationScale,SAS自主活动评分

MotorActivityAssessmentScale,MAAS—Richmond躁动镇静评分RichmondAgitation-SedationScale(RASS）客观性评分：脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下段收缩性。分值状态描述1清醒病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2病人安静、配合，有定向力3病人仅对指令有反应4睡眠对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应5对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应6对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应Ramsay评分Riker镇静、躁动评分

(Sedation-AgitationScale,SAS)

分值描述定义7危险躁动牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去6非常躁动反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管5躁动焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来4安静、配合安静，容易唤醒，服从指令3镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令*恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟肌肉运动评估评分(MAAS)评分描述定义6危险躁动无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，袭击医务人员，要求时不能安静下来5躁动无刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令4烦躁配合无刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令3镇定配合无刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令2触摸、叫名字有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体1只对恶性刺激有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体0无反应恶性刺激时无活动Devlin,etal.CritCareMed1999;27:1271-5.MAAS的特点在SAS基础上加以改进适用于外科ICU病人简单、易于记录与其它评分系统一致性好可靠性、有效性好RichmondAgitation-SedationScale(RASS):Richmond躁动镇静评分分值状态临床症状+4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应RASS实施方法

观察病人，是否警觉但安静（评分为零）是否病人符合持续躁动或兴奋（使用上表中描述的标准评分+1－+4）？如果病人不警觉，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使病人继续看讲话者患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒（评分-1）患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒（评分-2）患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨患者对生理刺激有一些活动（评分-4）患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）RASS的特点对镇静状态描述较前三者具体有规范的操作程序与其它评分系统一致性好可靠性、有效性好共分为10级,复杂,难记其他theVancouverInteractiveandCalmnessScale(VICS)theAdaptationtoIntensiveCareEnvironment(ATICE)instrumenttheMinnesotaSedationAssessmentTool(MSAT)一个好的镇静评分应该有以下的优点:使用方便，便于记忆

，便于解释

，不同镇静水平间容易区分，能对躁动进行评价

，好的评价者间可信度，不同人群间的有效性

。SesslerCN.SedationscalesintheICU.Chest.2004;126:1727–1730Testingofvalidityandreliability

(Table​(Table3).3).Impactoftheuseofsedationscales

镇静评分工具的应用对镇静治疗的精确性有积极地影响，能够改善合理镇静的水平，降低过度镇静的比例

，减少镇静镇痛药物的使用，缩短机械通气的时间，减少血管活性药物的使用，甚至降低院内感染的发生率。CostaJ,CabreL,MolinaR,CarrascoG.CostofICUsedation:comparisonofempiricalandcontrolledsedationmethods.ClinIntensiveCare.1994;5(Suppl):17–21.BothaJA,MudholkarP.Theeffectofasedationscaleonventilationhours,sedative,analgesicandinotropicuseinanintensivecareunit.CritCareResusc.2004;6:253–257.ChanquesG,JaberS,BarbotteE,VioletS,SebbaneM,PerrigaultPF,MannC,LefrantJY,EledjamJJ.Impactofsystematicevaluationofpainandagitationinanintensivecareunit.CritCareMed.2006;34:1691–1699现状多个研究表明超过一半的ICU和ICU病人没有接受镇静评价。2004年44个ICU中前瞻性的研究表明如ICU第二天72%的患者接受了镇静治疗

但只有43%的患者接受了镇静的评价。这可能使57%的患者没有接受有效地镇静药物调整处于过度镇静状态。MagareyJM.Sedationofadultcriticallyillventilatedpatientsinintensivecareunits:anationalsurvey.AustCritCare.1997;10:90–93SolimanHM,MelotC,VincentJL.Sedativeandanalgesicpracticeintheintensivecareunit:theresultsofaEuropeansurvey.BrJAnaesth.2001;87:186–192.RhoneyDH,MurryKR.Nationalsurveyoftheuseofsedatingdrugs,neuromuscularblockingagents,andreversalagentsintheintensivecareunit.JIntensiveCareMed.2003;18:139–145SamuelsonKA,LarssonS,LundbergD,FridlundB.Intensivecaresedationofmechanicallyventilatedpatients:anationalSwedishsurvey.IntensiveCritCareNurs.2003;19:350–362客观评估

脑电双频指数（BIS）心率变异系数食道下段收缩力Cerebralfunctionmonitors

Thebrainisthemostimportantorganinthehumanbody,butitisnotcloselymonitoredroutinelyinmostICUsCerebralfunctionmonitorsofferamoreobjectivemethodofmonitoringbothsedationlevelandmentalwellbeingintheICU.TheavailablecorticalactivitymonitorsrecordthecorticalEEGsignalsandusethefrequency,power,ordisorderofthesesignalstodeterminethepatient'sstatusThisapproachreliesontheconceptthatconsciousnessliesatacorticallevel,whichperhapsisanover-simplificationofaverycomplexprocess.Corticalelectricalactivitymayonlybeanexpressionofconsciousness.BIS（脑电双频指数）

BispectralIndex

是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位数值，范围从0~100。0表示完全无脑电活动;100表示清醒状态。65~85，睡眠状态；40~65，全麻状态；小于40，大脑皮层处于抑制状态。

1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。BIS清醒轻/中度镇静状态深度镇静状态常规麻醉

深度催眠状态无脑电信号中度催眠状态1007060400BIS应用范围:评判麻醉深度和意识状态。指导ICU镇静评分及用药。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。BIS（脑电双频指数）

（BispectralIndex，BIS)onepatient'sresponsetoasedationagentmaybedependentonmanyfactors,sowhetheraBISnumbercancorrelateuniformlywithdepthofsedationremainscontroversialTheeffectoftheelectromyogram(EMG)signalmayartificiallyincreasetheBISnumber.theEMGsignalmaybeusedasaguidetotheeliminationofmusclerelaxantdrugsandthereturnofmuscleactivity–anothertypeoftwitchmonitor.BIS监测BIS监测对ICU机械通气患者镇静深度评估的研究华西医院ICU内进行机械通气的病人30例，排除肝肾功能不全、头部外伤、昏迷、滥用酒精等情况。根据计算机产生的随机数字表，随机分为研究组和对照组。镇静方法：两组病人均以咪唑安定2~5mg每5~15分钟间断推注，达到Ramsay评分4～5分后静脉持续泵入咪唑安定维持镇静状态。（初速：0.1mg/Kg/hr）四川大学华西医院ICU,2004.10干预组：使用BIS模块和电极（美国ASPECT公司生产），持续监测镇静深度，维持65<BIS＜85。辅用芬太尼或肌松剂，维持良好人机协调。对照组：维持Ramsay评分4～5分。必要时使用肌松剂。BIS监测对ICU机械通气患者镇静深度评估的研究四川大学华西医院ICU,2004.10记录两组病人镇静前、镇静达标时、达标后6小时、12小时及18小时的指标。生理指标：心率、血压、呼吸频率、SPO2、血气分析及计算氧合指数。镇静指标：Ramsay评分、SAS评分及BIS值。四川大学华西医院ICU,2004.10BIS监测对ICU机械通气患者镇静深度评估的研究恰当的镇静治疗不会对机械通气病人基本生理指标造成异常影响。利用BIS监测意识状态和镇静深度与Ramsay评分、SAS评分比较，具有较好的一致性。BIS与Ramsay评分、SAS评分之间存在较好的相关性。BIS=80时，诊断的敏感性和特异性适当，准确率较高。保持BIS≤80，能够得到一个比较适度的镇静水平。四川大学华西医院ICU,2004.10结论PatientStateIndexThePSI,displayedontheSedlineMonitor(Hospira,LakeForest,IL,USA),isanotherapproachtoquantifyingcerebralcorticalactivity.scalefrom0to100thatreflectsthedepthofsedationofthepatient.Thescaleisupdatedevery1.2seconds,whichmakesthismonitorquicktorespondtochangesincerebralcorticalactivity.It