感染-(2)(部编)课件

口腔颌面部感染

大医附一院董会章节简介第一节

概论

第二节

智齿冠周炎

第三节

间隙感染

第四节面部疖痈第五节淋巴结炎

第六节颌骨骨髓炎第七节特异性感染第一节

概论感染（infection）微生物对宿主异常侵袭所致的微生物与宿主之间相互作用，引起机体产生防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。炎症（inflammation）是指对损伤因子产生的防御性组织反应，是一种病理变化，包括充血、水肿、渗出、变性、坏死等。关系：感染必然导致炎症；炎症的原因除了生物因子外，还有物理、化学、机械、抗原等。

相关的解剖特点

1．开放性孔道的存在2．口腔内的特殊结构，适宜条件3．汗腺、皮脂腺、毛囊易引起感染4．筋膜间隙的存在利于感染的扩散5．“危险三角”的存在6．面颈部淋巴结丰富感染的病因和相关因素

病因：（1）外源性病原微生物侵入——病原微生物学说（2）*内源性菌群失调——微生态学说相关因素：（1）

细菌的种类、数量、毒力（2）宿主的抵抗力、易感性、年龄、营养、部位感染途径

1．牙源性：主要感染来源(odontogenicinfection)。2．腺源性：淋巴结感染扩散引起。3．损伤性：损伤（trauma）后发生感染。4．血源性：通过血循环到达口腔颌面部。5．医源性：(iatrogenicinfection)无菌操作不严。6．继发性：继发于囊肿、肿瘤、血肿。病原菌

需氧菌：金葡球菌、溶血链球菌、大肠杆菌厌氧菌：类杆菌属、梭杆菌属、消化链球菌特异性菌：结核杆菌、梅毒螺旋体、放线菌。*

以需氧菌和厌氧菌的混杂感染多见。葡萄球菌金黄色---鼻咽部20-50%，医务人员70%表皮---数量大，很少引起疾病腐生性葡萄球菌---外致病菌感染的转归和分类

感染的转归：（1）

局限、自行吸收或引流后自愈。（2）

转为慢性，迁延不愈。（3）感染扩散（邻近组织、淋巴、血液）

抵抗力细菌的毒力治疗措施感染的分类：

化脓性（需氧菌和厌氧菌）特异性（结核、螺旋体、放线菌）临床表现

（一）

局部症状1．

急性期：红、肿、热、痛，功能障碍，淋巴结肿痛、脓肿形成2．

慢性期：炎性浸润块、瘘道形成（二）全身症状1．急性期畏寒、发热、头痛、全身不适、WBC↑中性粒C↑核左移。2.慢性期

长期排脓，低热、衰弱营养不良、贫血诊断

依据：1）初期红、肿、热、痛，功能障碍

2）后期脓肿形成。波动感（浅）凹陷性水肿（深）深部穿刺抽脓辅助检查：B超、CT——检查深部脓肿血常规——WBC

细菌培养、药敏实验——脓、血液

X线——骨髓炎穿刺涂片——细菌种类

治疗原则

1）改善机体的一般状况，调整生理功能，增强抵抗力—基础2）消除病原菌，清除毒性物质（脓、坏死物）—关键3）及早清除病灶牙、死骨，缩短疗程，防止复发—根本局部治疗

*保持局部静止、清洁，减少不良刺激1．中药外敷：消肿止痛，促进炎症局限2．热敷、理疗：促进血液循环？？3．脓肿切开引流：排除坏死物4．清除病灶：病灶牙和死骨脓肿切开引流的目的

A.排除脓液及坏死物—解毒

B.解除局部疼痛肿胀—防窒息

C.避免发生边缘性骨髓炎

D.防感染扩散至颅内、胸腔，败血症。脓肿切开引流的指征

A.脓肿形成

①跳痛、肿胀明显，红、亮

②压痛点明确，波动感，凹陷性水肿；

③穿刺有脓抽出B.全身中毒症状明显。急性化脓性炎症，抗菌无效。C.儿童颌周多间隙感染。早期切开减压解除呼吸困难，防止感染扩散。D.结核性脓肿将破溃。

脓肿切开手术原则

A.切口位于脓肿的重力低位

B.切口隐蔽，沿皮纹方向，大小适宜C.二次分离脓腔，锐性切口，钝性分离D.操作准确轻柔，防感染扩散E.建立引流：冲洗脓腔，置引流条，每日冲洗，更换面部疖、痈需慎重切开引流——不恰当切开导致感染扩散，发生海绵窦血栓性静脉炎及败血症。疖——中央皮肤黄色脓点痈——多发性脓肿而皮肤难以穿破腐败坏死性口底蜂窝织炎——广泛的组织凝固性坏死——多切口引流全身治疗抗感染药物的应用对症处理及支持疗法抗菌素的作用机制：1）干扰细菌细胞壁的合成，使维持细胞形状和保持细胞渗透压的细胞壁结构和功能损伤，导致细胞的溶解和死亡。2）损伤细菌胞浆膜，破坏其屏障作用，导致代谢产物外泄，引起细菌细胞死亡。3）影响细菌细胞蛋白质合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础。4）影响核酸的代谢，阻碍遗传信息的复制，从而抑制核糖核酸的合成

杀菌和抑菌杀菌(sterilization)繁殖期杀菌剂—青霉素类，头孢菌素类，万古霉素等。静止期杀菌剂—链霉素，卡那霉素，庆大霉素，多粘菌素等。抑菌（bacteriostasis）快速抑菌剂—氯霉素，红霉素，四环素族等。慢效抑菌剂—磺胺类，环丝氨酸类等。药敏试验及其临床价值目的1、选择合适的抗菌药物

2、进行细菌耐药性监测方法

1、K-B法：适用于需氧菌和兼性厌氧菌

2、稀释法：最低抑菌浓度-MIC和最多杀菌浓度-MBC药敏试验及其临床价值结果敏感—临床常用量超过MIC5倍

中度—临床常用量相当于MIC

耐药—临床常用量低于MIC抗菌药物的不良反应和防治毒性反应—神经系统、肾脏、肝脏、血液系统、胃肠道、免疫系统、心脏。变态反应—1、过敏性休克（病史、皮试、0.1%肾上腺素0.5~1.0ml）；2、药物热；3、血清病样反应和血管神经性水肿；4、接触性皮炎。二重感染—1、鹅口疮；2、败血症。抗菌素的应用原则

1）确定病原菌，细菌培养、药敏实验后给药。

2）了解药物的适应症，避免无指征用药。

3）依患者生理、病理状态调整用要量和种类

4）禁止大量滥用广谱抗菌素，防二重感染

5）严格联合用药指征，依病情变化更换药物

6）用药剂量要适当

7）恰当地预防性用药（术前、术后3-5d）对症支持治疗

1）注意休息、加强营养，给VitC，输血。2）高热时，局部冷敷擦浴，给解热药物。3）纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。4）严重感染，抗菌素、激素同时可使用5）中毒性休克时，可用冬眠疗法。

智齿冠周炎概念：

智齿萌出不全或发生阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。要点：

1）智齿即第三磨牙；

2）多发于18-30岁；

3）下颌多见。

病因

1.萌出位置不足，造成智齿阻生。2.牙龈覆盖，盲袋形成。3.磨牙后区滞留食物，不易自洁。4.冠周牙龈易受咬合创伤—溃疡。5.抵抗力低下时发病临床表现

1.急性期：1）轻型：局部肿痛无全身症状2）重型：局部肿痛广泛；吞咽疼痛、开口受限；全身症状明显2.慢性期：局部组织较硬，轻微肿痛不适。盲袋内有渗出物，瘘管形成。轻度开口受限，常有LN肿大。

局部检查

龈瓣红肿糜烂

龈袋内有渗出物可探及阻生齿邻牙叩痛、邻面龋

冠周脓肿形成颌下淋巴结肿大

扩散途径

1.磨牙后区形成骨膜下脓肿2.沿外斜线向前下，于下颌磨牙膜龈转折处形成脓肿或瘘3.向外穿嚼肌、颊肌薄弱处，形成皮下脓肿或面颊瘘4.沿升支内or外侧→嚼肌间隙、翼颌间隙、颊间隙、颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙、扁桃体周围脓肿诊断和鉴别诊断诊断：

病史+临床表现+检查、X线片鉴别：

1）下颌第一第二磨牙的根尖炎、牙周炎

2）下颌第二磨牙远中颈部龋→牙髓炎

3）磨牙后垫区的恶性肿瘤

治疗

原则

1）急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强抵抗力为主。2）慢性期及时拔除阻生牙，防止复发。治疗方法

1）保持口腔清洁：盐水、洗必泰漱口2）局部冲洗：NS、双氧水反复冲洗→擦干

→碘甘油、碘酒、碘酚3）抗菌药及全身支持疗法：青霉素+甲硝唑4）脓肿切开引流5）冠周龈瓣切除术（见图）6）智齿拔除术

口腔颌面部间隙感染特点：均为继发性，来源于牙源性、腺源性感染扩散。细菌：金葡、链球、厌氧菌过程：初期→蜂窝组织炎→变性坏死→

脓肿→扩散至多间隙→血、脑诊断：病史、临床表现、化验、穿刺、鉴别于恶性肿瘤(抗炎无效)处理：局部、全身眶下间隙感染

解剖：上：眶下缘，下：牙槽突，内：鼻外侧，外：颧骨，前：表情肌，后：上颌骨前壁内容：眶下神经、血管、淋巴结、内眦动脉、面前静脉、眼静脉来源：1.上颌34号牙化脓播散

2.上颌鼻侧化脓性炎症扩散表现：眶下区肿胀脓肿形成：口腔前龈颊沟处有波动感明显扩散：内眦静脉、眼静脉、颅内治疗：早期：外敷中药（局限）、治疗病灶牙晚期：脓肿口内切开引流。切开→钝性分离尖牙窝眶下间隙感染颊间隙感染

解剖：上：颧骨下缘。下：下颌骨下缘。前：颧-口角-下颌连线。后：嚼肌前缘。深：颧肌+翼下颌韧带。内：粘膜。浅：皮肤来源：1.上下颌后牙根尖脓肿

2.颊皮肤损伤、粘膜溃疡

3.颊淋巴结炎表现：脓肿可形成于皮下或粘膜下，波及颊脂垫→发展迅速→扩散治疗：口内切口→下颌龈颊沟面部切口→脓肿表浅皮肤颌下切口→平行下颌下缘1-2cm处颊间隙感染颞间隙感染

解剖：颞浅间隙、颞深间隙来源：1.相连间隙扩散而来

2.耳源性感染、痈疖、损伤扩散表现：1.范围：单间隙、多间隙

2.凹陷水肿、咬合痛、开口受限

3.浅表脓肿——波动感深在脓肿——穿刺有脓深在脓肿→骨髓炎→脑膜炎→脑脓肿治疗：1.浅：发际内单个切口

2.深：发际内多个切口均与颞肌纤维方向一致

3.骨髓炎：发际内弧形切口，敞开式、忌横切

4.多间隙：贯通式引流颞间隙感染嚼肌间隙感染解剖：嚼肌与下颌升支外侧骨壁之间。来源：下颌智齿冠周炎、根尖炎表现：嚼肌区肿胀、压痛、张口受限；不易触及波动感→穿刺抽出脓治疗：1.全身抗菌素应用、理疗、中药

2.脓肿切开口内：翼下颌皱襞稍外侧2—3.5cm

口外：下颌支后缘饶过下颌角，距离下颌下缘2cm，切口长3—5cm

注意：1.伤及腮腺、颌外动脉、面神经

2.死骨刮除嚼肌间隙感染翼颌间隙感染

解剖：上：翼外肌下缘。下：翼内肌附着下颌支处。前：颞肌、颊肌。后：腮腺鞘。内：翼内肌外侧。外：下颌支内侧。来源：1.智齿冠周炎、下颌磨牙根尖周炎

2.下牙槽神经阻滞麻醉

3.相邻间隙波散而来表现：1.牙痛→开口受限、咬合痛、吞咽痛

2.翼下颌皱襞水肿+颌后窝压痛

3.波动感不明显

4.易波散→咽旁、颞下、颌下；易开口受限治疗：口内：翼下颌皱襞外侧，纵行2—3cm

口外：切口同嚼肌间隙引流，在下颌支内侧分离翼颌间隙感染舌下间隙感染

解剖：上：舌及口底粘膜。下：下颌舌骨肌、舌骨舌肌。前外侧：下颌体内部。中间：颏舌肌、颏舌骨肌

来源：1.牙源性2.口底溃疡、损伤

3.舌下腺炎、颌下腺导管炎表现：口底肿胀、充血，舌抬高，波动感明显呼吸不畅。伴患牙叩痛或导管溢脓。

治疗：早期切开引流，防止窒息口内颌舌沟粘膜处、平行下颌骨体切口，钝性分离，勿伤及重要结构舌下间隙感染咽旁间隙感染解剖：底：颅骨。尖：舌骨。前：翼下颌韧带及颌下腺上缘。后：椎前筋膜。内：咽上缩肌。外：翼内肌及腮腺深叶。来源：1.智齿冠周炎2.扁桃腺炎3.淋巴结炎表现：1.咽侧壁红肿，喉头水肿、声嘶

2.吞咽疼痛、张口受限

3.易播散：肺感染、败血症、海绵窦血栓静脉炎

治疗：穿刺确诊：翼下颌皱襞进针切开：翼下颌皱襞内侧切口（不宜深）口外：下颌角下2cm做5cm长切口（少用）咽旁间隙感染颌下间隙感染

解剖：上：下颌骨下缘；前下：二腹肌前腹；后下：二腹肌后腹，茎突舌骨肌；内：下颌舌骨肌、舌骨舌肌；外：皮肤、浅筋膜、颈阔肌来源：1.智齿冠周炎、下后牙根尖周炎

2.淋巴结炎3.颌下腺炎表现：颌下淋巴结炎→淋巴结肿大、压痛→扩散成蜂窝织炎→颌下区肿胀、压痛脓肿形成（凹陷性水肿、波动感）→扩散至舌下→吞咽不适、舌运动痛

#鉴别于颌下腺炎（潴留）治疗：下颌骨体下2cm做平行于下颌骨下缘切口，钝性分离淋巴结包膜→引流颌下间隙感染颏下间隙感染

解剖：前：下颌骨正中联合；后：舌骨；外侧：二腹肌前腹；上：下颌舌骨肌。表面：颈筋膜、颈阔肌。来源：腺源性—淋巴结炎（下唇、舌尖、下前牙、口底炎症、溃疡）特点：早期：淋巴结肿大进展：蜂窝织炎，颏下三角肿痛，出现波动感或凹陷性水肿治疗：颏下区横行切口（肿胀最突出处）

口底多间隙感染范围：双侧颌下、舌下及颏下间隙。分类：化脓性、腐败坏死性(Ludwigangina)来源：牙源性、腺源性、损伤性表现：1.单间隙→弥散颌周、整个口底间隙。

2.腐败坏死特点：颌周剧痛→坏死→凹陷水肿→舌抬高→呼吸困难(三凹症)3.全身症状中毒重，发热、寒颤口底多间隙感染治疗：1.全身抗菌素应用、支持疗法

2.早期口外切开减压浅在脓肿—波动处切开深在脓肿—先穿刺再切开广泛肿胀—“倒T型”切口口底多间隙感染第四节面部疖痈

概念：

疖（furnuncle）单个毛囊及其附件的急性化脓性炎症。（皮肤浅层）

痈（carbuncle）相邻多数毛囊及其附件同时发生的急性化脓性炎症。（波及毛囊间组织→皮下脂肪层）病因：病原菌：金葡球菌、白葡球菌诱因：皮肤不洁、损伤、抵抗力低下、糖尿病

临床表现

疖：红肿、痛、小硬结，锥形隆起，有触痛→脓头出现，周围红，烧灼热跳痛→破溃排脓或者脓栓脱落。可以有淋巴结肿大，多无全身症状。痈：上唇多发。范围及深度较疖严重，伴有剧痛。迅速形成紫红色炎症浸润块，深及肌层→多脓头排脓→蜂窝状腔洞→瘢痕形成。

局部：张口受限、进食困难、淋巴结肿大。

全身：畏寒、发热、头痛、厌食。疖痈的并发症

类型：海绵窦血栓静脉炎败血症及脓毒血症原因：1）病菌毒力强

2）面静脉无瓣膜

3）表情肌及唇的运动

4)三角区淋巴结、血运丰富疖痈治疗

1.局部治疗：严禁挤压、挑刺、热敷、烧灼

疖：初起时，2%碘酊涂擦，每日一次

痈：4%高渗盐水或抗生素纱布湿敷→促进局限、软化→脓肿形成后，保守性切开→继续湿敷提脓2.全身治疗：

1)抗菌素应用：应药敏试验后给药：首选青霉素、头孢、红霉素

2）支持疗法：休息、营养、补液、退热

第四节面颈部淋巴结炎[LN分布]

1.分组：环形组、纵形组

2.枕后、耳后、耳前、腮腺、颌上、颊、颌下、颏下、胸锁乳突肌前后[引流途径]

面颈部淋巴液→区域淋巴结→颈深淋巴结→颈淋巴干（左：胸导管；右淋巴管）→颈内静脉[淋巴结作用]1.吞噬微生物、毒物、细胞，破坏毒素

2.防止炎症侵袭，防止肿瘤扩散面颈部淋巴结炎概念：口腔颌面部的炎症因子、病原微生物，引流到相应区域的淋巴结，引起的反应性增生或炎症。好发部位：颌下、颏下、颈深上。感染来源：1.牙源性感染或口腔感染灶

2.小儿呼吸道感染、扁桃体炎

3.分为：

a.化脓性（金葡菌、链球菌）

b.结核性临床表现

化脓性淋巴结炎

1.急性：多见于小儿上呼吸道感染，成人颌周间隙蜂窝织炎后伴发。

病程进展：浆液渗出期→化脓期

全身反应重：高热、寒颤、头痛、乏力、厌食、WBC↑2.慢性：机体抵抗力↑，细菌毒力↓导致

增生性炎症。淋巴结肿硬，压痛轻，可活动。全身无症状，可反复发作。

临床表现结核性淋巴结炎轻者：淋巴结肿大、无全身症状

重者：体虚，营养不良、贫血、低热、盗汗、疲倦病程：无痛肿大的淋巴结→中心坏死

→冷脓肿，无红、热、压痛

→破溃后形成不愈瘘道诊断和鉴别诊断依据：病史、临床表现、检查、抽脓鉴别。

冷脓肿：稀薄污浊、暗灰色似米汤、夹杂干酪样坏死物鉴别诊断：1.化脓颌下腺炎

1）导管阻塞后继发

2）双合诊位置深

3）导管口溢脓

2.转移癌：取病理淋巴结炎治疗

急性淋化脓性巴结炎：

1.

全身支持治疗：水电平衡、解热

2.

抗菌素应用

3.

如化脓应及时切开引流

4.

局部理疗、中药外敷慢性淋巴结炎：不需治疗或摘除送病理结核性淋巴结炎：

1.全身抗结核；局部封闭；脓腔灌洗

4.待淋巴结缩小后,手术摘除

第六节颌骨骨髓炎概念：（Osteomyelitisofthejaws）由于细菌感染及物理或化学因素，使颌骨产生的炎症性病变。

*整个骨组织炎症（骨膜+骨密质+骨髓

+髓内血管、神经）

分类：1.化脓性：最常见，重点讲授

2.特异性：结核、梅毒。

3.物理性：放射线，逐渐增生

4.化学性：砷剂化脓性颌骨骨髓炎

Pyogenic

osteomyelitisofjaws

感染来源：

1.牙源性：占90%2.损伤：骨折、火器伤

3.邻近病灶侵袭：颌周蜂窝织炎

4.血行感染：儿童多见，有原发灶分类：

1.中央性颌骨骨髓炎

2.边缘性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎临床表现

特点：由髓腔至骨皮质；下颌骨多见

1.外板厚而密，不易引流。

2.单一血供、侧支少，易骨坏死急性期：剧烈牙痛、牙松动、牙周溢脓→沿神经管波散、下唇麻木→张口受限→全身症状重慢性期：发病2周后→血管栓塞→营养障碍→死骨形成→死骨分离

*口腔内瘘形成，全身症状轻

边缘性颌骨骨髓炎临床表现

过程：骨膜溶解→血管栓塞→骨密质营养障碍→皮质坏死→蜡状软化：小片死骨→骨面粗糙、肉芽形成表现：嚼肌区弥散性肿胀，坚硬，轻压痛，无]

波动感，张口受限，进食困难病理分型

1.增生型：骨膜反应活跃，骨密质增生

2.溶解破坏型：X线见骨密质破坏，脱钙，不均匀粗糙面颌骨骨髓炎的诊断

依据：病史、病因、临床表现、X线片急性期：1.牙叩痛、松动、溢脓

2.下唇麻木（有力证据）

3.间隙感染慢性期：

发病2—4周后X线片有意义

1.

中央性：瘘道溢脓、骨破坏

2.

边缘性：骨面粗糙→骨膜反应性增生鉴别诊断中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎来源：牙周炎、根尖炎来源：智齿冠周炎炎途径：由内向外途径：由外向内表现：弥漫型较多表现：局限型较多病灶牙：炎症明显、松动病灶牙：无炎症明显、松动部位：颌骨体部多见部位：下颌角、下颌支多见X线：大块死骨形成、界限清楚、病理性骨折X线：骨皮质脱钙、骨质增生、界限不清颌骨骨髓炎的治疗

急性期：原则与一般炎症相同

药物：足量抗菌素，

手术：引流排脓，去除病灶

a.

早期拔除病灶牙及邻近松动牙

b.

去除部分骨外板

c.

间隙感染→颌下切开引流

慢性期：去除死骨、病灶

中央性：摘除死骨

边缘性：刮除死骨及病理性肉芽死骨摘除及病灶清除术

1.指征：1）遗留瘘管、死骨形成、炎症反复

2）X线见骨破坏3）病员能耐受手术

2.

手术时间中央性：死骨分离后（发病后3-4周或5-6周）边缘性：病程2-4周后

3.术前准备：1.抗菌素2.夹板3.气管切开4.备血