神经内科常见病诊疗常规文稿

曹县人民医院

神经内科常见病诊疗常规

目录

脑梗死..............................................03

脑出血..............................................10

短暂性脑缺血发作...................................17

癫痫................................................20

血管性痴呆.........................................29

帕金森氏病.........................................33

面神经炎............................................38

格林巴利综合症.....................................40

多发性硬化.........................................46

病毒性脑炎.........................................49

蛛网膜下腔出血.....................................52

化脓性脑膜炎........................................55

周期性麻痹.........................................60

脑梗死（TCD编码：BNG080；ICD-10编码：163.902）【概述】

脑梗死指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神

经功能缺损。依据发病机制和临床表现，通常分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。

【诊断】

（'）病史

1.易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、

心律不齐。

2.诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。

（二）症状

1.颈动脉系统CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。

2.椎基底动脉系统CI：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。

（三）体征

1.颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、

精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。

2.椎基底动脉系统CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、

四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。

（四）其他物理检查

1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。

2.原发病的检查：（1）心脏：大小、节律、杂音。

（2）大血管：搏动、血管杂音等。

（3）其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、凝血五项、血沉、肝肾功能、

高同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致）等。腰

穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。

2.头颅CT：8小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24小时后

一般可以明确看到低密度区。脑干、小脑病变显示欠清。

3.MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。

4.血管彩超及MRA。

5.TCD。

6.其它：如心脏彩超，胸片，心电图，脑电图。

（六）诊断依据

1.脑血栓形成：

（1）发病年龄多较高；（2）多有高血压、糖尿病及动脉硬化史；（3）病前TIA发

作；（4）多于静态起病；（5）症状多于数小时以上达高峰；（6）多数病人意识清，但偏瘫、

失语等体征较明显；（7）CT早期正常，24-48小时后出现低密度病变。

2.脑栓塞：

（1）突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；（2）部分病人有心脏病史或骨折、

动脉粥样硬化等病史；（3）多有一过性意识障碍，可伴抽搐；（4）常有其他部位栓塞;

（5）CT早期正常，24小时后出现低密度。

［鉴别诊断】

1.脑出血；2.TIA；3.颅内占位性病变；4.癫痫。

［治疗】

（-）原则

L超早期治疗：力争发病后尽早选用最佳治疗方案；

2.个体化治疗：根据患者年龄、卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗；

3.整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危

险因素及时采取预防性干预。

(―)方法

1.•般治疗：主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。

(1)调整血压：1)、准备溶栓者，血压控制在收缩压＜180mmHg、舒张压VlOOmmHg。2)、

缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕

吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压》200mmHg或舒张压》llOmmHg,或伴有严

重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可予谨慎降压治疗，并严密监测血压变化，必要时

可静脉应用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。3)、有高血压病史且正在

服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。4)、脑卒中

低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

(2)吸氧、通气支持：脑干卒中和大面积脑梗死等病情危重患者或有气道受累者。

(3)血糖控制：血糖超过11.1廊。1/1时立即予以胰岛素治疗。使用胰岛素时注意监测血

糖。血糖低于2.8mmol/l时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。

(4)防治脑水肿：可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等。

(5)感染：呼吸道、泌尿道感染可给予抗生素，但不推荐预防性使用抗生素。

(6)上消化道出血.：应激性溃疡引起可给予止血、抑酸对症治疗。

(7)发热：中枢性发热者以物理降温为主，对体温大于38°的患者应给予退热措施。

(8)深静脉血栓形成：鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液。对于发生DVT

及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治

疗。

(9)水电解质平衡紊乱：注意监测电解质，保持平衡。

(10)心脏损伤：脑心综合症，在脑梗塞后24小时应常规进行心电图的检查，必要时进行

心电监护。避免和慎用增加心脏负担的药物。

(11)癫痫：1)、不推荐预防性应用抗癫痫药物2)、孤立发作一次或急性期痫性发作控制

后，不建议长期使用抗癫痫药物。3)、脑卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗,

即进行长期药物治疗。4)、脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。

(12)吞咽困难：1)、建议于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估2)、吞咽功能短

期内不能恢复着早期可插鼻胃管进食，并可行吞咽功能康复治疗。

2.特殊治疗

(1)静脉溶栓：适用于超早期和进行性卒中。一般要求6小时以内，最好为3-4.5小时内。

可选用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa等方法。可用静脉或动脉法。1)对缺血性脑卒中发病3

小时内和3-4.5小时的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶检治疗。

使用方法：rt-PAO.9mg/kg(最大剂量90mg)静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，

其余滴注1小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者。2)发病6小时内的缺血性脑

卒中患者，如不能使用rt-PA,可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用

方法：尿激酶100T50万IU溶于生理盐水100-200ML,继续滴注30分钟，用药期间严密观

察病情。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还有抗凝治疗者，应推迟到溶栓24小时

后进行。有出血性病、出凝血异常者及部分栓塞病人不能溶栓。符合下列条件者不推荐溶

栓治疗：1)溶栓前症状、体征迅速改善者。2)伴发癫痫不能控制者。3)有脑出血

史，6个月内有脑梗塞、颅脑外伤史后遗症明显者。4)严重心、肝、肾功能不全、心肌

梗塞、外科手术、分娩者。5)半年内出现活动性消化溃疡者，胃肠及泌尿系出血者。6)

已知出血倾向者，或口服抗凝剂者。7)凝血酶原时间＞5秒，血小板计数V10X109/L,

血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。8)出血性脑梗塞，亚急性细菌性心内膜炎并发脑梗

塞者•溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施，以及颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能

告之患者家属发生严重出血危险及可能的疗效必须签署自愿书。

(2)动脉溶栓：发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中和发病24小时内由后循

环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位

行动脉溶栓。

(3)抗血小板聚集：阿司匹林、氯毗格雷。

(4)抗凝治疗：适用于进展性卒中。

(5)脑保护治疗：针对急性缺血或再灌注损伤的药物可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐

受性。如依达拉奉、胞二磷胆碱。

(6)血管内治疗：在有条件医院行介入疗法。

(7)外科治疗：单侧重度颈动脉狭窄》70%,或经药物治疗无效者考虑颈动脉内膜切除术：

对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方

法。

(8)降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用

降纤治疗，如纤溶酶。

(9)其他药物治疗：中药。临床中应用舒血宁、血栓通、红花、疏血通等，以通过活血化

瘀改善脑梗死症状。

(10)康复治疗：应早期进行，遵循个体化原则。一旦病情稳定，发病24小时即应进行康

复治疗(一对一徒手功能训练、器械运动训练、言语吞咽治疗、中频电疗、脑循环、起立床、

气压式血液循环驱动器)。早期应行按摩及被动运动；有主动运动则应鼓励多活动。

2.功能锻炼

1、主动活动

尽量让脑梗塞患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患

者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。

2、被动活动

被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。可让患者做健肢带动患肢做上举

运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正

常活动范围。注意预防肩手综合征的发生，可减轻患者的痛苦和经济负担。坐轮椅时，应确

保患肢不垂于轮椅一侧，可将手置于轮椅扶手上或轮椅桌板上;应尽量避免在患手输液，避

免过度牵拉手关节及意外的损伤。这样做不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可

防止病情加重，减轻残疾，提高患者的生活质量。

3、保持良姿位

所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏

瘫肢体的良姿位。平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈：健侧卧位时肩关节

屈曲约90。，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。良姿位可改善静脉回流，

减轻手部的肿胀。

4、床上训练

为站立和步行打基础。如:翻身，起坐，坐平衡三级训练，靓、膝、肩、踝等关节抗痉

挛训练以及双或单腿搭桥训练，然后坐立位转换到立位三级平衡训练，重点是重心向患侧移

位的训练。

5、步行训练

当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节

不屈曲而使小腿外摆拖地动作:双上肢扶床边或周围固定物，双摆放与肩同宽，下肢膝关节

屈曲做下蹲和起立练习，继而膝关节交替屈曲，酸关节交替斜上顶做脚尖不离地的踏步练习。

本着助于运动到抗阻运动的训练程序，促进瘫侧肌力恢复，力争达到躯干四肢肌力平衡和对

称。上肢练习也是从被动一助动一主动一负重的顺序进行，手指由粗大功能到精细功能，尽

量使生活走向自理。

6、日常生活能力（ADL）训练

根据ADL的不同采用不同的自护方法，•般采取“替代护理”的方法来照料病人，即

病人在被动状态下，接受护理人员喂饭、漱口、更衣、移动等生活护理，而自我护理是通过

耐心地引导、鼓励、帮助和训练患者，使患者主动参与ADL训练。脑卒中患者会有肢体功能

障碍，不同程度影响到日常生活能力，采用自我护理，使他们达到部分或全部自理，以利于

回归社会，适应新生活。

7、语言的康复训练

首先教会患者及家属运用数字（1〜10）和简单的字重复训练。采用口形法向患者示范口

形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。从简单数字、

句子说起，再循序渐进地加深复杂的语句，鼓励其经常与家人进行语言交流，为患者创造良

好的语言环境，让患者完成单一的课题，增强患者的信心，逐步提高患者的语言表达能力。

临床疗效评价

［疗效标准】（根据第4届全国脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准）

见脑血管疾病临床疗效评定标准。

1.基本治愈：病残程度为0级。

2.显著进步：功能缺损评分减少21分以上，且病残程度在3级。

3.进步：功能缺损评分减少8〜20分。

4.无变化：功能缺损评分减少或增多不足8分。

5.恶化：功能缺损评分增加9分或更多。

6.死亡。

（-）患者总的生活能力状态（评定时的病残程度）

0级：能恢复工作或操持家务。

1级：生活自理，独立生活，部分工作。

2级：基本独立生活，小部分需人帮助。

3级：部分生活活动可自理，大部分需人帮助。

4级：可站立走步，但需人随时照料。

5级：卧床、能坐，各项生活需人照料。

6级：卧床，有部分意识活动，可喂食。

7级：植物状态。

（二）中国脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分量表（1995）

1.意识（最大刺激，最佳反应）分值

（1）两项提问：⑴年龄；⑵现在是几月（相差两岁或一个月都算正确）

均正确0

一项正确1

都不正确，做以下检查

（2）两项指令（可以示范）：⑴握拳、伸掌；

⑵睁眼、闭眼

均完成3

完成一项4

都不能完成，做以下检查

（3）强烈局部刺激（健侧肢体）

躲避刺激或防御动作6

肢体回缩7

肢体伸直8

无反应9

2.水平凝视功能

正常0

侧凝视动作受限2

眼球侧凝视4

3.面瘫：正常0

轻瘫、可动1

全瘫2

4.言语：正常言语0

交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听懂，

错语较多2

可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍5

不能言语达意

6

5.上肢肌力：

正常V级0

IV级1

III级抬臂高于肩2

山级平肩或以下3

II级上肢与躯干夹角＞45°4

I级上肢与躯干夹角W45°5

0级6

6.手肌力：正常V级0

W级1

IH级握空拳，能伸开2

III级能屈指，不能伸3

n级屈指不能及掌4

I级指微动5

0级6

7.下肢肌力：正常V级0

W级1

in级抬腿45°以上，踝或趾可动2

in级抬腿45°左右，踝及趾不能动3

II级腿抬离床，不足45°4

I级水平移动，不能抬高5

0级6

8.步行能力：正常行走0

独立行走5米以上，跛行1

独立行走，需扶杖2

有人扶持下可以行走3

自己站立，不能走4

坐不需支持，但不能站立5

卧床6

高分45,最低分0

轻型0〜15

中型16〜30

重型31〜45

【护理方案】

脑梗死

又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死,

出现相应神经功能缺损。

【护理评估】

1.病史。

2.四肢感觉运动状况，肢体麻木，疼痛及活动受限的程度。

3.心理社会资料。

4.CT、核磁、化验检查结果。

【专科护理】

1.观察患者心理情绪变化，及时给予心理干预及护理。

2.尽早、积极地开始康复治疗。

3.注意观察病情变化，发现异常情况及时报告医生。

4.饮食的护理。

5.用药后的病情观察。

6.患肢的康复护理、预防废用综合症的发生。

【健康指导】

1.按时规律服药，预防脑梗死的再发。病人出院后仍需按医生嘱咐规律服药，控制好高血

压、高血脂、糖尿病等动脉硬化的基础病变，定期到医院复查。

2.尽早、积极地开始康复治疗。病后3〜6个月内是康复的最佳时机，半年以后由于已发生

肌肉萎缩及关节挛缩，康复的困难较大，但同样也会有一定的帮助。

3.面对现实，调整情绪。

4.日常生活训练。患病后许多以前的生活习惯被打破，除了要尽早而正规地训练患肢，还应

注意开发健肢的潜能。

脑出血(中风)(TCD码：BNG080；ICD-10码：161.902)

诊疗方案

【概述】：

脑血管病的危险因素：高龄和高血压是脑出血最重要的危险因素，脑淀粉样血管病变作

为老年人脑叶出血的原因也逐渐增多。其他危险因素有血管畸形、动

脉瘤、凝血障碍、使用抗凝药和溶栓药、脑梗死后出血.、脑肿瘤出血和吸毒等。

大约15%的患者在睡醒后出现症状；约50%的患者有不同程度的意识水平下降，而在

缺血性卒中不常见；约40%的患者出现头痛，缺血性卒中患者为17%；呕吐是脑出血的一

个重要体征，特别是大脑半球血肿，约49%的患者有呕吐，而颈动脉供血区缺血患者约2%

的患者有呕吐，蛛网膜下腔出血患者45%有呕吐。呕吐是后颅窝各种类型卒中患者的常见

症状；90%的患者在急性期血压升

至较高水平；6—7%的患者癫痫发作，脑叶出血较深部出血更常见。

本病的预后取决于以下因素：(1)出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大

量出血预后不好(2)意识障碍程度(3)出血后的继发性脑改变(如出血引起的脑室扩大、继发

性脑积水)(4)基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病(5)有无褥疮、

肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内

感染(6)有无活动性脑出血(7)脑水肿的程度和影响范围(8)有无水、电解质紊乱。

【诊断工

(-)临床表现：

1.起病年龄：中年以上，老年多发，先天性动脉瘤及脑血管畸形者起病年

龄较轻。

2.起病形式：急性起病，症状数分钟至数小时达高峰。

3.病前有过劳、用力过猛、情绪激动、大量饮酒等诱因。

4.症状：突然发生的剧烈头痛，常伴恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍(嗜睡至昏迷)。

因出血部位不同，可表现出肢体瘫痪，麻木，语言困难，偏侧视野

缺损等。

5.体征：根据出血部位不同而表现出不同的神经系统定位体征。

(1)壳核出血：表现为不同程度的三偏征(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。病

灶在优势半球可有失语。

(2)丘脑出血：偏瘫，偏身感觉障碍，眼球垂直运动障碍，尤其是上视困难。

血肿向下压迫脑干可出现意识障碍。

(3)脑干出血.：不同程度的意识障碍，中枢性高热，针尖样小瞳孔，交叉性瘫或四肢瘫,

双侧病理征阳性。重者深昏迷，有去脑强直发作，呼吸功能障碍，

可很快死亡。

(4)小脑出血：眼球震颤，构音不清，肢体共济失调，出血量大着颅内压增

高明显，迅速昏迷，小脑体征被掩盖。

(5)脑叶出血：不同部位表现有不同体征，枕叶HI血表现为皮质盲。额叶出血可有精神

症状，对侧肢体偏瘫。颍叶出血可有精神症状，感觉性失语等。

(二)辅助检查：

1.头颅CT：血肿已经形成立即显示异常高密度影，不仅可显示出血部位，还可显示血

肿大小，有无占位效应，是否破如脑室等。目前是诊断脑出血最简便

而安全的检查方法。

2.头颅MR1：对于后颅凹(脑干，小脑)出血，MRI显示病灶优于头CT。

3.脑血管造影：可以明确有无脑血管畸形或动脉瘤，同时可以确定病变部

位、范围及动脉瘤的大小。

【鉴别诊断工

1.其他脑血管疾病2.颅内占位性病变3.全身代谢性中毒性疾病。凡诊断

不明确者应做相关检查。

【治疗】：

治疗原则：

宜当地抢救，不宜过度搬动，保持呼吸道通畅，给氧，监测血压、脉搏、呼

吸、神志、瞳孔变化。

二.西医治疗：

(-)脱水降低颅内压：

1.20%甘露醇125〜250ml静脉滴注，每隔8~12小时一次，根据病情严重

程度而定。

2.吠塞米(速尿)：20〜40mg,静脉注射或入输液小壶中，每日1〜4次，可

与甘露醇交替使用。

3.甘油果糖250ml〜500ml静脉输液，一到两次每日。

(二)适度降低血压:

1.脑出血急性期（1〜3天内，根据病情可7天内）不急于降低血压。

2.血压N200/llOmmllg或平均动脉压＞130mmHg应采取降压治疗，使血压维持在略高于

发病前水平；当血压＜180/105mmHg时，可暂不使用降压药。收缩压在180-200mmHg或舒

张压lOOTlOmmHg之间时，需要密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需要避免应用强降

压药，防治因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压＜90mmHg,有急性循环功能不全征象，应

及时补充血容量，尽量将血压控制在正常范围内。

3.降压原则：应选降压作用肯定、对脑血管影响小，作用缓和而平稳的降压药物。GL

受体拮抗剂：乌拉地尔（压宁定）25〜50mg加入5%葡萄糖或生理盐水250nli中缓慢滴注（有

条件最好用输液泵）调整滴速，使血压维持在正常水平。硝普钠，拉贝洛尔及血管紧张转换

酶抑制剂依那普利等也可酌情选用，使血压维

持在正常水平。

4.血压控制在140〜150/90-100mmllg左右为宜，不宜降压过低。

（三）止血药物：

脑内血肿原则上不需应用止血剂，如为脑室出血可酌情应用止血药。

（四）对症、支持治疗：

防治即发感染（尤其是吸入性肺炎）及各种并发症，注意保证足够的水分、热

量、维生素及电解质平衡。

（五）早期康复治疗：

脑出血患者恢复的速度和程度因人而异，经数月康复后仍有半数幸存者生活不能自理。

认知、心理治疗以及社会支持程度都会影响患者康复，故应尽早接受

多学科的康复治疗。

（六）手术治疗指征：

1、基底节区中等量以上出血（壳核出血230ml,丘脑出血215ml）时应考虑手术；2、

小脑出血》10ml或直径23CM,或合并明显脑积水时应考虑手术治疗；3、重症脑室出血（脑

室铸型）。但要结合患者具体情况综合考虑（如年龄、全身情况、有无并发症等）。

临床疗效评价

【疗效评价标准】：（根据第4届全国脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准）

（-）脑血管疾病临床疗效评定标准

基本痊愈，功能缺失评分减少91%〜100%,病残程度为0级。

显著进步：功能缺失评分减少46%〜90%,病残程度为1〜3级;

进步：功能缺失评分减少18%~45%;

无效：功能缺失评分减少或增加I17%;。

恶化：功能缺失评分增加18%;

死亡。

（-）中国脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分量表（1995）

1.意识（最大刺激，最佳反应）分值

（1）两项提问：⑴年龄；⑵现在是几月（相差两岁或一个月都算正确）

均正确0

一项正确1

都不正确，做以下检查

（2）两项指令（可以示范）：⑴握拳.伸掌；

⑵睁眼.闭眼

均完成3

完成一项4

都不能完成，做以下检查

（3）强烈局部刺激（健侧肢体）

躲避刺激或防御动作6

肢体回缩7

肢体伸直8

无反应9

2.水平凝视功能

正常0

侧凝视动作受限2

眼球侧凝视4

3.面瘫：正常0

轻瘫.可动1

全瘫2

4.言语：正常言语0

交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听懂，

错语较多2

可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍5

不能言语达意

6

5.上肢肌力：

正常V级0

W级1

III级抬臂高于肩2

in级平肩或以下3

II级上肢与躯干夹角＞45°4

I级上肢与躯干夹角W45°5

0级6

6.手肌力：正常V级0

W级1

III级握空拳，能伸开2

III级能屈指，不能伸3

II级屈指不能及掌4

I级指微动5

0级6

7.下肢肌力：正常V级0

W级1

HI级抬腿45°以上，踝或趾可动2

m级抬腿45°左右，踝及趾不能动3

II级腿抬离床，不足45°4

I级水平移动，不能抬高5

0级6

8.步行能力：正常行走0

独立行走5米以上，跛行1

独立行走，需扶杖2

有人扶持下可以行走3

自己站立，不能走4

坐不需支持，但不能站立5

卧床6

高分45,最低分0

轻型0〜15

中型16〜30

重型31〜45

护理方案

【护理评估】：

1.病史。

2.四肢感觉运动状况，肢体无力，头痛及活动受限的程度，意识状况。

3.心理社会资料。

4.CT、核磁、化验检查结果

5.其他检查等

6.饮食情况。

【专科护理】：

1.中枢性高热的护理。

2.肢体功能康复和皮肤的护理。

3.注意观察病情变化，发现异常情况及时报告医生，如喷射性呕吐、脑疝

等。

4.心理干预及护理。

5.预防并发症的发生。

6.功能锻炼。

7.日常生活动作能力锻炼，生活自立能力的恢复。

【健康指导工

1.心理护理：病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应

从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释

病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心

和决心。

2.预防并发症：

(1)每日定时帮助病人翻身拍背4-6次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、

发热、气促、口唇青紫，应立即前往医院诊治。

(2)鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。

如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。

(3)瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结

构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。

定时定点给便器排便，必要时应用通便药物灌肠。

(4)病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、麒部、舐尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥

疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每2~3小时翻身诙，避免拖拉、推等动作，床铺经

常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循

环，改善局部营养状况。

(5)每日行四肢向心性按摩，每次10—15分钟，促进静脉血回流，防止深

静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。

3.控制血压，预防再次出血。

TIA（中风先兆）（TCD码：BNG080；ICD-10码：G45.901）

诊疗方案

【概述】：

短暂性脑缺血发作（TIA）是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网

膜功能障碍，临床症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不

遗留神经功能缺损症状，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。凡临床症状持续超过

1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIAo

【病史采集】：

1.发病年龄、诱因。

2.发作形式、持续时间、复发形式。

3.恢复完全否，是否留有后遗症。

4.既往是否有糖尿病、高脂血症、高血压、动脉炎等病史。

【物理检查工

1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。

2.专科检查：（1）大血管搏动情况，有无杂音（2）心脏有无杂音，节律规则否，大小

等（3）发作时体征。

【辅助检查】：

1.实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、凝血功能、

抗“0”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、C-反应蛋白、感染性疾病筛查（乙

肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

2.器械检查：（1）动脉系统及心脏彩超，经颅TCD（2）血液流变学，颈椎片等（3）头

部CT、MRI检查，必要时行DSA或MRA检查。

【临床诊断】：

多数病人年龄50〜70岁，突然发病，持续时间为10〜20分钟，最长不超过24小时；

症状恢复完全，常反复发作，多为刻版性。神经影像学未发现任何急性梗死病灶。根据颈动

脉系统和椎基底动脉系统不同而表现不同。（1）颈动脉系统TIA：发作性偏瘫或单瘫，可伴

失语、偏身感觉障碍及偏盲。（2）椎基底动脉TIA：阵发性眩晕、恶心。呕吐，很少耳鸣，

可有一侧或两侧视力障碍或视野缺损，也可出现复视，眼震，共济失调，平衡障碍，构音障

碍及交叉瘫。（3）实验室检查有时可发现高血压，高血糖，血液高凝等，有时也可发现心脏

的节律异常及杂音等。

【鉴别诊断】：

1.癫痫的部分性发作2.美尼尔氏病3.心脏疾病：阿斯综合症，严重心律失常等4.其他:

颅内肿瘤.脓肿.慢性硬膜F血肿等。

【治疗】：

1.病因治疗：调整血压，治疗心律失常，纠正血液成分异常。

2.药物治疗：（1）脑血管扩张剂及扩容积：培他啜、低分子右旋糖酊、维脑路通等。（2）

抗血小板聚集剂：阿司匹林、抵克立得等。（3）抗凝治疗：抗凝治疗适应证：TIA频繁发作，

程度严重，发作症状逐次加重，无明显抗凝治疗禁忌证（出血倾向，溃疡病，严重高血压，

肝、肾疾病）宜及早进行。使用时行凝血酶原时间和活动度监测，最初数日每日检查，凝血

酶原活度维持在20%〜30%以后每周监测1次。治疗期间严密注意出血并发症。亚急性细菌

性心内膜所致TIA脑栓塞禁用。可用肝素、低分子肝素、双香豆素等。（4）降纤酶治疗：对

有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗。

3.病因、危险因素、并发症的治疗。

4.外科治疗：如TIA由动脉硬化等致明显动脉狭窄或闭塞，可用外科手术治疗。

临床疗效评价

【疗效评价标准】：根据第4届全国脑血管病学术会议制定的短暂性脑缺血发作标准草案进

行评定

1.治愈：TIA症状全部消失，随访一年未再发作。

2.显效：TIA症状全部小时，一年后复发不超过3次，且没发展为缺血性脑卒中。

3.无效：由TIA发展缺血性脑卒中。

护理方案

【护理评估工

1.病史。

2.失语，感觉及运动障碍程度。

3.心理状况。

4.化验检查结果。

【专科护理】：

1.病情观察，注意生命体征的变化，若有头痛，大汗，高热等表现及时通知医生。

2.低盐低脂饮食，忌烟酒。

3.服药护理，注意用药后反应，有无出血倾向。

4.心理护理，消除恐惧或麻痹心理，说明本病的预后转归。

【健康指导工

1.心理指导：本病为脑卒中的一种先兆表现或警示，告知患者长期精神紧张不利于控制

血压和改善脑部的血液供应，甚至可以诱发某些脑血管病；鼓励病人积极调整心态、稳定情

绪，要把TIA的危险性和危害因素向患者及家属讲明。

2.疾病知识指导：护士评估病人及家属对脑血管疾病的认识程度，帮助病人及家属了解

TIA的基本病因、危害、主要危险因素、早期症状、就诊时机；指导掌握本病的防治措施和

自我护理方法；帮助患者正确认识疾病，以消除顾虑，保持良好的心态。

3.饮食指导：指导患者改变不合理的饮食习惯和饮食结构。应选择低盐.低脂、充足蛋

白质和丰富维生素的饮食，如谷类、鱼类、新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果；少吃糖类和甜食;

限制钠盐的摄入（＜6g/d）和动物油的摄入，忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食，注意粗细搭配、

荤素搭配。鼓励患者早晨起床后喝一杯水再活动，以减少血液的粘稠度。

4.戒烟酒：告知患者吸烟.酗酒对脑血管病的危害，鼓励患者积极戒烟戒酒。

5.运动指导：指导患者了解肥胖与脑血管病的关系，指导患者进行适当的体育运动，劳

逸结合，如散步、慢跑、踩脚踏车等。

6.安全指导：枕头不宜过高，仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，动作幅度不要太大,

防止因颈部活动过度或过急导致急性发作而跌伤。

7.用药指导：指导病人遵医嘱服药，详细介绍服药的注意事项。如服用阿司匹林时，可

出现胃肠道反应，应在饭后服用。服用抗凝药物时有出血的副作用，如有头晕、牙龈出血、

皮下瘀点时要及时就医。高血压、高血脂、动脉硬化的患者应定期体检，服用降糖药物时，

要注意低血糖反应。

8.家庭支持：指导患者家属监督患者改变患者不良饮食及生活习惯。督促患者遵医嘱服

药及观察患者有无不适症状，如出现肢体麻木无力、头晕、头疼、复试或突然跌倒时应引起

高度重视，及时协助患者就医。

癫痫（痫病）（TCD码:BGU010；ICD-10码：156.801）

诊疗方案

【概述】

不同病因引起，脑部神经元高度同步化异常放电所导致，由不同症状和体征组成的发作

性、短暂性，通常也是刻板性的临床现象称为癫痫发作。由于癫痫发作的起源不同、传播

过程不一致，其临床表现可为感觉、运动、自主神经、意识、精神、记忆、认知、或行为异

常。反复癫痫发作的慢性脑部疾病称为癫痫。脑部神经元异常放电是癫痫发作的根本原因。

但并不是脑部神经元异常放电引起的发作都是癫痫发作，脑部神经元的异常放电还可引起发

作性神经痛。国际抗癫痫联盟认为只有大脑、丘脑-皮质系统及中脑上部神经元的异常放电

才会引起癫痫发作，而且这种异常放电的特征为神经元高度同步化活动。

【病因】

癫痫的病因大致可分为两类：

1、原发性癫痫：在这类病人的脑部并无可以导致症状的结构变化或代谢异常，起病多

在儿童期和青春期。发作类型限于大发作、典型小发作或大型肌阵挛。较易因受到生理和环

境的诱因而发作。少数患者有明显家族史，似属于不规则的常染色体显性或隐性遗传。

2、继发性癫痫：是由于多种脑部器质性病变或代谢紊乱所致，又称作症状性癫痫。常

见的病因包括：

①先天性疾病：如先天畸形和胎儿感染等。

②颅脑外伤：包括产伤。

③感染，如各种脑部感染或全身性感染伴发中毒性脑病或脑血栓形成等，都可能导致癫

痫。儿童多见。

④肿瘤：在中年开始发作的癫痫中，颅内肿瘤是常见的病因，尤其是靠近大脑皮层的肿

瘤。

⑤血管疾病：如脑血管畸形。卒中后癫痫多见于中老年人。高血压脑病也常伴有癫痫。

⑥变性疾病：如结节性硬化病、儿童期的变性疾病多引致癫痫发作，成人神经系统变性

疾病凡能导致弥散性大脑萎缩者，也均可伴发癫痫。

⑦代谢障碍：如低血糖、低血钙、尿毒症、水中毒等都能产生癫痫。

⑧脑寄生虫病：如脑猪囊虫症，脑血吸虫病。

【病史采集】

1、癫痫发病的时间、用药治疗的情况、发作的诱因等。

2、意识障碍：是否呈发作性、每次发作持续时间多长。

3、抽搐：抽搐的规律性。

4、伴随症状：发热、头痛、呕吐、双眼上视、双手握拳、牙关紧闭、口吐

白沫、大小便失禁、颅神经损害的症状、肢体无力及精神症状。

5、有无颅内动脉瘤、颅内肿瘤、脑血管畸形、脑血管病、高血压病、脑炎、神经系统

脱髓鞘疾病、动脉硬化、脑外伤、中毒、血液病、尿毒症及其它代谢性

疾病病史。

【物理检查】

1、全身系统检查：血压、脉搏、意识、皮肤、心、肺、肝、脾等。

2、专科检查：

（1）眼底情况。

（2）颅神经、感觉、肌力、肌张力、生理反射以及病理反射。

【辅助检查】

1、实验室检查：血.、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、血糖等。

2、器械检查；

（1）录像脑电图检查：可动态观察发病时脑电变化，脑电图可东棘-慢波

或尖慢波。必要时可作诱发试验。脑电图检查正常不能排除癫痫诊断。

（2）头颅CT或MRI检查：继发性癫痫可出现相应的改变。

（3）腰椎穿剌检查：当怀疑卢页内感染时可作腰椎穿剌检查。

【诊断要点】

1、发作类型的诊断：

（1）全身强直阵挛性发作（大发作）：表现为突然意识丧失，先为强直性，后为阵挛性

痉挛•常伴尖叫一声、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫、瞳孔散大、持续数十秒钟后

痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、

疲乏、对发作过程不能记忆。

（2）失神性发作（小发作）：表现为发作性精神活动突然终断、意识丧失。可伴有肌阵

挛或自动症。一次发作历时数秒至十几秒钟。脑电图出现3次/秒棘慢波综合。

（3）单纯性部分性发作：表现为某一局部或•侧肢体的强直性、阵挛性发作，或感觉

异常发作，意识清楚，历时多短暂。若发作范围扩及其他肢体或全身

时，称杰克森发作。发作后患肢可有暂时性瘫痪，称T。dd麻痹。

（4）复杂性部分发作：（精神运动性发作）：表现以阵发性精神症状、意识障碍和自动

症为特征。发作自动症时病人可无意识地重复一些动作，如吸吮、咀嚼、咂咀、搓手、拍掌、

转圈、甚至游走、奔跑、自伤、伤人等。

（5）植物神经性（或间脑）发作：常见有头痛型、腹痛型、晕厥型、肢痛

型、心血管性发作等。

2、病因诊断：

（1）原发性癫痫：系指始终未能找到明确病因者。多为全身性发作，神经

系统检查多无异常，可有家族史，脑电图显示为两侧对称同步放电。

（2）继发性癫痫：指由颅内肿瘤、外伤、感染、脑血管病、寄生虫病、先天性异常、

变性及脱髓鞘疾病，全身代谢和中毒性疾病等引起的癫痫，多为部分性发作，也可有大发作，

可有神经系统体征。多无家族史，脑电图多有局限性异常。头颅CT检查可发现相应的病灶。

【鉴别诊断】

1、瘠症2、晕厥3、发作性低血糖4、发作性睡病5、短暂性脑缺血发作。

【治疗】

一、病因治疗

二、抗癫痫药物（AEDs）治疗

现有证据显示大多数癫痫患者的长期预后与发病初期是否得到正规抗癫痫治疗有关。早期

治疗者的发作控制率较高，停药后的复发率也较低。开始治疗的时间越迟以及治疗前的发作

次数越多，转为药物难治性癫痫的可能性就越大，并且在停药后也越容易复发。在开始治疗

之前应该充分地向患者本人或其监护人解释长期治疗的意义以及潜在的风险，以获得他们

对治疗方案的认同，并保持良好的依从