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文档简介
个人工伤委托书争取权益的关键合同编号:__________甲方(授权方):地址:联系方式:乙方(受托方):地址:联系方式:鉴于甲方因工受伤,为维护甲方的合法权益,甲乙双方本着平等自愿、诚实守信的原则,就甲方授权乙方代理其工伤权益事宜,达成如下协议:一、授权范围1.1乙方作为甲方的代理人,代理甲方办理与工伤认定、工伤理赔等相关事宜。1.2乙方有权代表甲方与用人单位、社会保险行政部门、保险公司等相关部门进行沟通、协商。1.3乙方有权代表甲方收集、提交相关证据,包括但不限于医疗资料、工作证明、工资单等。1.4乙方有权代表甲方参加工伤认定、劳动能力鉴定等相关程序。1.5乙方有权代表甲方领取工伤赔偿金、医疗补助金等赔偿款项。二、授权期限2.1本授权书自双方签字之日起生效,有效期为____年。2.2如双方同意延长授权期限,应签订书面协议予以确认。三、乙方义务3.1乙方应认真履行代理职责,为甲方争取合法的权益。3.2乙方应妥善保管甲方的个人信息及授权文件,不得泄露给第三方。3.3乙方不得利用授权事项为自己或他人谋取不正当利益。3.4乙方在代理过程中产生的费用,包括但不限于交通、通讯、鉴定等费用,由甲方承担。具体费用双方可协商确定。四、违约责任4.1任何一方违反本协议的约定,导致协议无法履行或造成对方损失的,应承担违约责任。4.2乙方未认真履行代理职责,导致甲方权益受到损害的,乙方应承担相应责任。五、争议解决5.1双方在履行本协议过程中发生的争议,应通过友好协商解决。5.2如协商无果,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。六、其他约定6.1本协议一式两份,甲乙双方各执一份。6.2本协议未尽事宜,双方可签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。6.3本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。甲方(授权方):签字(或盖章):日期:乙方(受托方):签字(或盖章):日期:一、附件列表:1.甲方身份证明2.乙方身份证明3.工伤认定申请表4.医疗资料5.工作证明6.工资单7.授权书8.补充协议9.工伤赔偿金计算依据10.相关法律法规二、违约行为及认定:1.甲方未按照约定提供完整、真实的个人信息及授权文件,导致乙方无法正常代理的,视为甲方违约。2.乙方未按照约定认真履行代理职责,导致甲方权益受到损害的,视为乙方违约。3.乙方泄露甲方个人信息或利用授权事项为自己或他人谋取不正当利益的,视为乙方违约。4.双方未按照约定履行补充协议的,视为双方违约。三、法律名词及解释:1.工伤:在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。2.授权方:指因工受伤的个人。3.受托方:指被授权方授权代理其工伤权益事宜的个人或机构。4.工伤认定:社会保险行政部门对工伤事故进行审查,确定是否属于工伤的过程。5.劳动能力鉴定:对工伤人员的劳动能力进行评估的过程。6.工伤理赔:保险公司根据保险合同约定,对符合条件的工伤事故进行赔偿的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.问题:甲方未提供完整、真实的个人信息及授权文件。解决办法:乙方应提醒甲方按照约定提供相关信息,如甲方仍不提供,乙方有权解除合同。2.问题:乙方未按照约定认真履行代理职责。解决办法:甲方有权解除合同,并要求乙方承担相应责任。3.问题:乙方泄露甲方个人信息或利用授权事项为自己或他人谋取不正当利益。解决办法:甲方有权解除合同,并要求乙方承担相应责任。4.问题:双方未按照约定履行补充协议。解决办法:双方可重新协商达成一致,如有必要,可寻求法律途径解决。五、所有应用场景:1.甲方因工受伤,需要乙方代理其工伤权益事宜。2.甲方与乙方签订授权书,约定乙方代理范围及期限。3.乙方按照约定履行代理职责,为甲方争取工伤赔偿。4.双方签订补充协议,对未
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