疼痛诊疗与康复

1、疼痛诊疗与康复疼痛的定义 (IASP，1986)疼痛 是一种与组织损伤或 潜在的损伤相关的不愉快的 主观感觉和情感体验疼痛的神经基础（四个生理过程）传感（transduction） 伤害性感受器 传递（transmtssion）C纤维、A 纤维 背角（C层；A-、层）上行束 （脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓下丘脑束、 脊髓脑桥扁桃体束)整合（interpretion） 皮质及边缘系统加工调控（modulation）下行控制和神经体液介 质调控疼痛的分类 IASP五轴（Five axis）分类法 轴1 按疼痛部位分类（头、颈、胸、腹等） 轴2 按疼痛发生的系统分类（神经系、消化 系、呼吸系、泌尿系

2、、循环系等） 轴3 按疼痛持续时间分类（单次痛、持续痛、 间歇痛、阵发痛、反复痛）轴4 按疼痛剧烈程度分类（轻、中、重度）轴5 按病因分类（创伤、手术、烧伤、 感染、癌性痛）疼痛临床分类法躯 体 性 痛 躯体组织损伤所致，锐痛、 定位明确内 脏 性 痛 内脏损伤、压迫、牵拉或痉挛所致， 呈钝痛、绞痛，定位不明确 神 经 源性 痛 外周或中枢神经损伤所致，带状 疱疹、三叉神经痛、糖尿病性神经痛交感维持性痛 慢性疼痛综合征（反射性交感神经营 养不良）疼痛的伤害作用应激反应 炎性反应 疼痛刺激伤害性感受器 C纤维 A 纤维 背角 脊丘束 脊网束 下丘脑 中脑网状结构大脑皮质 （扣带回） 垂体 激活交

3、感-肾上腺髓质介质释放 免疫系统 凝血系统疼痛介质 介质释放 致痛物质 肾 上 腺 素 前 列 腺 素 去甲肾上腺素 5 H T 肾上腺皮质激素 激 肽 抗 利 尿 激 素 P 物 质 生 长 激 素 氧 自 由 基 甲 状 腺 素 乙 酰 胆 碱 补 体 肿瘤坏死因子 内 啡 肽 白介素1、6 组 胺 K+（1020mmol/L） 继而产生伤害性反应（SIRS）及器官功能障碍代谢变化 分解代谢增加 儿茶酚胺、皮质醇、甲状腺素、肾素、 生长激素、血管加压素、血管紧张素、 醛固酮等分泌增加、糖原分解增加 合成代谢减少 胰岛素、睾丸酮减少神经-内分泌变化及其影响 激素名称 糖 脂肪 蛋白质 肾上腺

4、皮质激素 异生 分解 合成 血糖 分解 生长激素 摄取作用 分解 合成 甲状腺素 分解 分解 合成 肾上腺素 糖原分解 分解血糖中枢神经系统 强烈的疼痛刺激 大脑皮质情绪反应 功能 抑制 休克、昏迷循环系统 疼痛交感-肾上腺髓质 下丘脑-垂体-肾上腺皮质 儿茶酚胺 抗利尿激素 皮质醇 BpHR MOC 水、钠潴留 血管收缩（SVR） 心律失常、 PAH、AMI、心搏骤停呼吸系统 胸部疼痛 其他部位疼痛 （胸膜炎、大叶肺炎、 （上腹手术）肋间神经痛、 带状疱疹） 抑制咳嗽与深呼吸 肺通气量减少 痰潴留 肺不张 肺感染 肺活量减少40% 功能余气量减少50%75% 呼吸浅快 缺O2、CO2蓄积 P

5、aO2、PaCo2 低氧血症、ARDS、 呼吸衰竭 消化系统 疼 痛 交感神经亢奋 胃肠功能抑制 恶心、呕吐 食欲减弱、 腺体分泌减少 肠蠕动减弱、肠麻痹 、 泌尿系统 疼 痛 儿茶酚胺 下丘脑 肾素-血管紧张素 抗利尿激素肾血管收缩 膀胱括约肌痉挛 逼尿肌松弛 水钠潴留肾小球滤过率 尿少、尿潴留或肾衰凝血系统 血小板粘附作用 高凝状态疼痛 纤维蛋白溶解 小血管收缩 血栓形成 免疫系统 网状内皮系统功能 淋巴C数疼痛 中性粒C吞噬作用 免疫力 T细胞数 -干扰素与抗体生成 运动系统 骨 、关节 与 邻近组织 疼 痛 肢体活动障碍或制动 肌痉挛、僵硬、关节强直、深静脉血栓 心 理 创 伤 疼痛难

6、忍、 苦不堪言 情绪焦虑、 心烦意乱 辗转反侧、 寝食不安 嚎啕大哭、 心惊胆战 痛不欲生、 偶寻短见Possible harmful effects of undertreated severe acute painCardiovascularRespiratoryGostrointestinalGenitourinaryNeuroendocrinel matabolicMusculoskeletalPsychologicalChronic painTachycadia,hypertension,increased peripheral vascular resistance,increas

7、ed myocardial oxygen consumption,myocardial ischemia, altered regional blood flow,deepvein thrombosisDecreased lung volumes, atelectasis,decreased cough, sputum retention, infection, hypoxemiaDecreased gastric and bowel motilityUrinary retentionIncreased catabolic hormones: catecholamines,cortisol,g

8、lucagon,growth hormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,renin and angiotensin Reduced anabolichormoned: insulin,testosteroneMuscle spasm,immobility(increasing risk of deep vein thrombosis)Anxiety, fear,sleeplessness疼痛治疗疼痛治疗方法 病因治疗 物理疗法 对症治疗 神经阻滞疗法 心理治疗 中医中药 药物治疗 手术治疗 药物治疗麻醉性镇痛药 作 用 提高痛阈，消除或缓解疼痛 改变疼痛

9、情绪反应 适应证 用于中枢性镇痛对各种疼痛均有效， 尤以急性剧痛为佳，量大可抑制呼 吸，长期用可产生耐药、依赖或成 瘾。常用药 吗啡 二氢埃吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼甾体类抗炎药作 用 减轻疼痛部位组织充血、水肿，阻止 炎性介质对组织的刺激并降低神经末 梢敏感性而镇痛。适应证 除剧痛、绞痛以外的疼痛常用药 强地松 地塞米松 去炎舒松A 得宝松 非甾体类抗炎镇痛药作 用 抑制环氧化酶，减少前列腺素等致痛 物质的释放而镇痛适应证 此类药物对轻、中度慢性钝痛效果好， 对创伤痛或内脏绞痛无效常用药 曲马多 强痛定 阿司匹林 保泰松 消炎痛 强筋松 布洛芬安定抗焦虑药作 用 镇静、

10、遗忘抗焦虑适 应 证 用于急性痛伴焦虑、 肌痉挛或失 眠者，也可用于慢性痛与癌性痛常用药 苯二氮卓类（地西泮、咪达唑仑） 吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多） 解 痉 药作 用 解除平滑肌痉挛适应证 用于胆绞痛、肠绞痛、 肾绞痛 常用药 阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱其他药物 局 部 麻 醉 药 维 生 素 类 血 管 扩 张 药 抗 生 素 类 神 经 毁 损 药疼 痛 治 疗的康 复 作 用康 复 目 标 终止应激 清除介质 减轻痛苦 功能恢复控制高血压与心动过速降 低 MOC 舒芬太尼（4g/kg） S B P 下 降 15% D B P 下 降 10% H R 减 慢 22% R P P 下 降 3

11、0% P A P 下 降 11%稳定内分泌功能 用TTS后ACTH、-EP、PRL和Ins浓度变化（xs，n=30）时相 组别 ACTH（pg/ml） -EP（ng/ml） PRL（pg/ml） Ins（U/ml） A组 6.820.49 41.917.32 11.202.01 28.114.51 Oh B组 6.880.47 42.707.23 10.311.82 27.704.32 C组 6.920.41 43.017.04 10.911.71 30.425.12 A组 30.205.81 62.4010.90 15.803.37 4.307.10 12h B组 38.406.94 67.

12、1011.50 20.904.01 41.507.13 C组 81.1014.1 97.7016.10 34.806.44 62.1011.20 A组 118.203.21 47.8010.81 4.302.81 40.137.31 24h B组 20.113.80 47.209.91 4.613.03 38.807.04 C组 48.718.91 68.2011.3 18.303.31 42.907.28 TTS透皮芬太尼贴剂，A组50g/h，B组25g/h，C组安慰剂 ACTH促肾上腺皮质激素，-E 内啡肽 ，PRL泌乳素纠正心肌缺血 缓解心绞痛心绞痛 硝酸甘油 0.30.6mg，含服 吗

13、 啡 510mg， im 硝苯地平 10 mg 口服 胸部硬膜外阻滞 星状神经节阻滞消除胸痛 改善呼吸功能例 1 .高空坠落伤 病史 成人男性.高空（800m）坠落，多发肋 骨骨折。 呼吸困难，RR30次/min，SpO2 90%， 氧合指数（PaO2/FiO2） 300 。例2 肋间神经痛病史 女性，60岁 剧烈胸痛，呼吸困难 BP180/110mmHg HR140/min SpO2 85% ECG 心肌缺血、频发室早治疗 肋间神经阻滞 0.5%利多卡因15ml BP130/86mmHg HR90/min效果 呼吸平和、胸痛与室早消除 SpO296% ECG 无ST偏移 开胸手术后镇痛（胸椎

14、旁阻滞）注射负荷量前后呼吸指标变化（s，n=30） 配方 0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+ NS100共100ml负荷量25ml组别指标注射前注后（30min）A 组VT（ml）363.3 45.4443.3 49.1RR（次/min）25.1 1.221.4 1.7B 组VT（ml）346.0 38.9431.0 40.8RR（次/min）26.4 1.122.3 1.9 上腹手术后硬膜外镇痛(n=40) 配方 M组 吗 啡 5mg 继以0.5mg/h泵入 S组 舒芬尼50 g 继以50g/h泵入 前FVC/后FVC硬膜外镇痛对肠蠕动的影响 剖宫产后肛门排气时间（s，n=30）组 别 排气时间（h） D 组 40.0 4.8 M 组 42.9 4.2 F 组 19.5 13.2 NS 组 30.8 17.6 D组哌替啶100mgim； M组吗啡2mg+氟哌1mg+罗哌200mg； F组芬太尼0.4mg+氟哌5mg+罗哌200mg，2ml/h； NS组生理盐水对照。腰腿痛的镇痛