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文档简介

病历查询授权书丢失如何补办合同编号：__________甲方：__________乙方：__________鉴于甲方需要查询、复印或复制其病历资料，乙方为甲方提供病历查询服务，现甲乙双方经友好协商，就甲方病历查询及相关事项达成如下协议：一、病历查询1.甲方授权乙方代为查询、复印或复制其病历资料。2.甲方应向乙方提供患者姓名、身份证号码、就诊卡号等信息，以便乙方进行查询。3.乙方应在收到甲方提供的信息后，及时为甲方查询病历资料，并按照甲方的要求进行复印或复制。4.乙方应确保病历资料的保密性，不得泄露给第三方。二、费用及支付1.甲方应支付乙方查询病历资料的费用，具体费用标准如下：（1）查询费用：人民币____元/次；（2）复印费用：人民币____元/页；（3）复制费用：人民币____元/页。2.甲方支付费用后，乙方应及时为甲方提供查询结果。3.甲方应在收到查询结果后，对乙方的服务进行评价。三、违约责任1.乙方未按照约定时间提供查询结果的，应向甲方支付违约金，违约金为查询费用的____%。2.乙方泄露甲方病历资料的，应向甲方支付赔偿金，赔偿金为人民币____元。3.甲方未按照约定时间支付费用的，应向乙方支付滞纳金，滞纳金为应付款项的____%。四、争议解决1.本合同履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。五、其他约定1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________甲方代表（签字）：__________乙方代表（签字）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者身份证复印件2.患者就诊卡复印件3.授权书原文4.病历资料查询结果5.费用收据二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间提供查询结果，视为违约。2.乙方泄露甲方病历资料，视为违约。3.甲方未按照约定时间支付费用，视为违约。三、法律名词及解释：1.病历资料：指患者在就诊过程中产生的所有医疗记录。2.授权书：指甲方授权乙方代为查询、复印或复制其病历资料的书面文件。3.违约金：指违约方应向守约方支付的赔偿金额。4.滞纳金：指未按约定时间支付费用的一方应向另一方支付的违约金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方未按约定时间提供查询结果：乙方应及时通知甲方原因，并尽快提供查询结果。2.乙方泄露甲方病历资料：甲方应及时与乙方沟通，要求乙方采取补救措施，必要时可向相关部门投诉。3.甲方未按约定时间支付费用：甲方应及时支付费用，并向乙方说明原因。若甲方逾期支付，应支付滞纳金。4.查询结果不符合甲方要求：甲方有权要求乙方重新查询，必要时可向相关部门投诉。五、所有应用场景：1.患者需要查询、复印或复制其病历资料。2.患者授权第三方代为查询、复印或

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