病人授权书样本

病人授权书样本合同编号：__________甲方：__________乙方：__________一、病情信息的提供1.1甲方有义务向乙方如实提供自己的病情信息，包括但不限于病史、现症、过敏史、家族病史等。1.2甲方应确保提供的病情信息真实、准确、完整，并积极配合乙方的诊断、治疗工作。二、授权范围2.1甲方在此授权乙方，在其执业范围内，代表甲方处理与医疗有关的事务，包括但不限于：（1）为甲方进行诊断、治疗、康复等医疗活动；（2）签署、提交、更改或撤销与医疗有关的各种文件、证明、报告等；（3）代表甲方与保险公司、社会医疗保险机构等第三方进行沟通、协商；（4）代表甲方处理与医疗有关的诉讼、仲裁等法律事务。2.2乙方应在甲方授权范围内行事，并确保病人的隐私权、知情权等合法权益得到保障。三、授权期限3.1本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。3.2在授权期限内，如甲方需要提前终止本授权，应书面通知乙方。四、违约责任4.1如甲方未如实提供病情信息，导致乙方无法正确诊断、治疗，甲方应承担因此产生的全部责任。4.2如乙方未在甲方授权范围内行事，或泄露甲方病情信息，导致甲方权益受损，乙方应承担相应的法律责任。五、争议解决5.1双方在履行本授权书过程中发生的争议，应通过友好协商解决。5.2如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。六、其他约定6.1本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本授权书未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。甲方（签字/盖章）：__________日期：__________乙方（签字/盖章）：__________日期：__________一、附件列表：1.病人病情信息记录2.授权书签字页3.医疗机构执业许可证复印件4.医生执业证书复印件5.病人身份证明复印件6.保险公司、社会医疗保险机构等相关第三方联系方式二、违约行为及认定：1.甲方未如实提供病情信息，导致乙方无法正确诊断、治疗。2.乙方未在甲方授权范围内行事，或泄露甲方病情信息。3.甲方提前终止授权，未书面通知乙方。4.乙方未确保病人的隐私权、知情权等合法权益得到保障。三、法律名词及解释：1.病人：指需要接受医疗服务的个人。2.医疗机构：指提供医疗服务的单位。3.病情信息：指与病人健康状况相关的所有信息。4.授权范围：指乙方在甲方授权下可以行使的权力。5.授权期限：指本授权书生效的有效期。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未如实提供病情信息。解决办法：乙方应积极与甲方沟通，了解真实病情，必要时可要求甲方提供相关病历资料。2.问题：乙方未在甲方授权范围内行事。解决办法：乙方应严格按照授权范围行事，如需超出范围，应征得甲方书面同意。3.问题：泄露病情信息。解决办法：乙方应加强信息安全管理，对涉及病情信息的文件、证明等进行保密，避免泄露。4.问题：甲方提前终止授权，未书面通知乙方。解决办法：甲方应书面通知乙方，明确终止授权的时间、原因等，以便乙方及时处理相关事务。5.问题：双方在履行过程中发生争议。解决办法：通过友好协商解决，协商不成时，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.病人需要在医疗机构接受医疗服务。2.病人无法亲自处理与医疗有