医院压疮诊疗及护理规范

医院压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮(pressureulcer)曾被称为褥疮(decubitus)、压力性坏死(pressurenecrosis)和缺血性溃疡(ischemiculcer)，2007年美国国家压疮专家咨询组（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP)将压疮的定义更新为：由于压力、剪切力和／或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨胳的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素与压疮的发生和发展有关，但其所起的作用还有待进一步验证。2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组(EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。（一）仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。（二）侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。（三）俯卧位：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。（四）坐位：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、压疮分期I期压疮(stageI)：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。I期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现I期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。II期压疮(stageII)：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放／破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。III期压疮(stageIII)：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是III期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。Ⅳ期压疮(stageⅣ)：全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和／或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。可疑深部组织损伤期压疮（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）：由于压力和／或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤己出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。不可分期压疮（unstageable）：缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖（图2-11和图2-12），无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和／或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，躁部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。四、治疗原则以局部治疗为主，辅以全身治疗。（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。（二）局部治疗：1、I期压疮(stageI)：当患者某部位组织受压后引起血液循环障碍，局部出现淤血、硬结时，应立即解除局部组织压力，保持局部皮肤清洁干燥，硬结处可用1:1的四黄消肿散和消肿活血散中药塌渍，每日一次，并保持硬结处干燥、清洁，防止感染。有条件者可使用波浪式气垫减压，泡棉敷料及水胶体敷料作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤受损，同时敷料对受压皮肤也有减压的作用。2、II期压疮(stageII)：保护皮肤，清洁创面，促进愈合，预防感染。防止感染是本期的关键治疗。此期毛细血管通透性增高，皮下组织有肿胀，周围略有红肿，水疱破裂后，暴露出真皮组织。此期除了常规消毒外，应用具有消炎、消肿、生肌作用的康复新液中药湿敷创面，每日2次。如长期受二便污染的压疮在常规清洗消毒后可使用银离子敷料汇涵术泰喷涂湿敷伤口，预防控制感染。使伤口在清洁、湿润的环境中生长。另外，可用溃疡贴、泡沫敷料敷贴创面，防止创面受压。一般处理妥当的话，伤口愈合较快。具体治疗：（1）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，使用复方紫栀油中药涂药，再用无菌敷料包扎。（2）在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体或泡沫敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。（3）创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，局部使用汇涵术泰喷涂湿敷创面，每日至少两次，如敷料有污染及时更换。3、III期压疮(stageIII)与Ⅳ期压疮(stageⅣ)：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水清洗疮面。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（五味黄连液、复方紫栀油）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，使用持续负压吸引技术，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。4、不可分期压疮（unstageable）：缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，根据患者病情，此期压疮可使用水凝胶进行自溶清创和（或）在医生的协助下进行无菌技术机械清创，待压疮创面的腐肉及焦痂清除后按III期、Ⅳ期压疮治疗处理。五、护理：（一）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白。（二）食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。（三）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。（四）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。（五）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩护理操作规程