重症胰腺炎幻灯片

重症急性胰腺炎的监测与护理山东大学齐鲁医院综合ICU陈晓梅重症胰腺炎(4)重症胰腺炎(4)胰腺的病理生理

胰腺具有内分泌功能和外分泌功能内分泌功能：胰岛素外分泌功能：胰淀粉酶。这些酶进入到肠道，一旦被激活，就会消化蛋白、脂肪了解急性胰腺炎，必须从外分泌功能开始

。急性胰腺炎是自家消化auto-digest。轻型胰腺炎是水肿型。轻型胰腺炎通常不致命的，如果没有并发症，恢复较快。而重型胰腺炎（坏死或出血）则非常严重重症胰腺炎(4)常见病因重症胰腺炎(4)酒精导致的胰腺炎重症胰腺炎(4)胆石导致的胰腺炎

胆石通常在Oddi.括约肌引起阻塞Oddi.括约肌位于胆管和胰管的共同部位。一旦阻塞，多数胰液被阻滞于胰腺

。胰液中的消化酶无活性。如果阻塞不能解除，有活性的酶聚集，增加了胰管的通透性，最终胰酶离开胰管，自家消化导致出血、坏死、腹水等重症胰腺炎(4)高脂血症性胰腺炎高脂饮食孕妇重症胰腺炎(4)不同病因的处理胆源性胰腺炎：针对胆胰管共同通道梗阻造成胆胰返流，作Oddi括约肌切开，胆管内置管引流。高血脂性胰腺炎：停用升高血脂的药物，采取降脂措施酒精性胰腺炎：抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解Oddi括约肌痉挛、纠正相关代谢异常（高血糖）重症胰腺炎(4)晚期妊娠高血脂性胰腺炎1、由于胰腺炎症坏死和胰周渗液的刺激，孕妇出现不典型的宫缩掩盖了胰腺炎的上腹疼痛2、妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各种内分泌激素的分泌加重了SIRS的表现，尤其是呼吸和循环系统的改变3、常伴发胎儿宫内窘迫，严重威胁母子生命。终止妊娠有利于SAP的救治4、产科和普外科医生密切配合。先行急诊剖宫产，再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流重症胰腺炎(4)SAP治疗观点演变和技术变革三个历史阶段1、早期手术引流2、针对胰腺坏死感染手术3、针对特殊病例早期手术重症胰腺炎(4)同外科其他急腹症一样，SAP突出的表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎、胰腺出血坏死、感染等，但由于腹腔内病变引起的全身性炎症反应并由此导致的MODS则是早期致死的主要原因。因此，外科处理SAP不能收到立竿见影的效果，而且多数情况下，不适当的外科干预甚至是有害的。因此采用传统的手术治疗方法是远远不够的。近年来，随着对SAP认识的深入，SAP作为全身性多脏器急性损害性疾病，SAP病程的早期，胰外脏器损害的严重程度及其在临床治疗的重要性远远超出胰腺病变的本身。以手术为主的治疗策略转向早期炎症调控，多脏器功能保护与支持、严重代谢失衡与内环境紊乱的调节的基础治疗方面。重症胰腺炎(4)近年的临床实践证明，绝大多数SAP病例尽管存在着胰腺坏死和MODS的表现，但只要早期液体复苏正确，脏器功能保护和支持得当，MODS比较容易改善，病死率在10%以下，主要与后期感染有关。反复强调的是，大多数SAP的早期治疗的重点是基础治疗和脏器功能支持和维护而不是早期手术重症胰腺炎(4)外科治疗时机

以尽量避开全身炎症反应期，力争在胰腺和胰周坏死组织充分分界的2周后实施。在机体内环境稳定、各脏器功能维持良好的状态下，外科干预时机尽可能的选择晚一些。重症胰腺炎(4)新型综合治疗1、人工胶体（万汶）进行容量复苏2、选用正确的机械通气模式治疗ARDS成为SAP早期必不可少的重要措施3、连续肾替代治疗（CRRT）已成为常规治疗手段4、这些新的综合治疗措施在很大程度上改变了SAP患者早期病情进展状况，减少了MODS的发生率，降低了SAP的早期死亡率。5、由此看来，新世纪SAP的治疗正在发生观念上、技术上的深刻变化，以外科治疗为主的多元化的综合治疗模式已经形成。重症胰腺炎(4)外科治疗观念的改变，同时重症监护、影像技术和治疗药物的发展，SAP的死亡率明显下降认识胰腺坏死通常通过手术或尸检。胰腺坏死可以通过强化CT证实。强化CT是无创诊断胰腺坏死的金标准，准确率为90%。影像学诊断率的提高显著的降低了胰腺相关的死亡率

重症胰腺炎(4)SAP的分期1、全身炎症期2、坏死感染期3、残余感染期重症胰腺炎(4)一般处理禁饮食：肠道休息bowelrest抑制腺体分泌营养支持脏器支持抗感染液体复苏重症胰腺炎(4)重症胰腺炎(4)胰性脑病早期胰性脑病：发生在一周以内迟发性胰性脑病：发生在后期或恢复期。临床表现：精神亢奋、谵妄、躁动、失眠、或精神压抑、神志淡漠、疲倦无力、记忆模糊、昏睡等重症胰腺炎(4)胰性脑病的防治积极处理原发病防止SAP导致的全身或局部并发症，去除诱因。加强脑组织保护：使用甘露醇加强蛋白的补充和纠正缺氧：低蛋白血症和低氧使神经细胞对毒性物质的耐受性降低。CRRT重症胰腺炎(4)感染的防治1、抗生素2、早期肠道营养支持3、手术清除感染灶：4、术后灌洗引流：多部位置管引流（双套管）重症胰腺炎(4)感染的管理抗生素能使患者受益，因为感染坏死的进展显著增加了死亡率。预防感染是关键。全身应用抗生素是可实践的。早期应用抗生素更够显著降低胰腺的感染率（泰能），但是能否降低死亡率难说。目前推荐使用泰能。一旦诊断急性坏死性胰腺炎，就应当至少应用抗生素2-4周。临床上很难鉴别AP是否是感染，因为不论感染与否，都可以出现发热、WBC升高、严重的腹痛等。区分非常重要，因为发生感染，如果不进行介入干预，死亡率是100%。在CT或超声引导下细针穿刺吸引。这种方法安全准确

重症胰腺炎(4)手术清除感染灶坏死组织清除术重点在于识别和去除覆盖、彻底清创和引流胰腺和胰周坏死的所有区域。确认坏死后，用手钝性去除所有坏死组织。仔细保护主要的血管完成坏死组织清除后，低压液体冲洗去除无生机的组织和残余的细菌，放置引流管重症胰腺炎(4)清除腹腔渗液中的毒素是治疗SAP的关键之一置多孔引流管，每2-3天更换一次，防止堵管每日冲洗量1-10万毫升重症胰腺炎(4)微创——超声下经皮穿刺引流重症胰腺炎(4)心脏并发症一旦胰酶进入循环，就会释放心肌抑制因子。心肌抑制因子抑制心肌收缩。另外一些因子则导致严重的问题：破坏内皮细胞，造成血浆蛋白漏出，引起水肿，如腹水、肺水肿等重症胰腺炎(4)肺脏并发症胸腔积液、肺不张、肺部感染、ARDS腹胀和受炎症影响的膈肌运动能力下降，造成胸腔积液、肺不张循环中的胰酶直接损害肺组织，导致ARDS，也是需要机械通气重症胰腺炎(4)无创呼吸机有创呼吸机：口插管、气管切开、凝血机制改变、肝素抗凝CRRT重症胰腺炎(4)血液系统改变

DisseminatedintravascularcoagulationorDIC自发性出血：血尿、气管套管内出血、便血、粘膜出血重症胰腺炎(4)急性肾功能衰竭ARFARF是SAP常见并发症，是多种因素共同作用的结果。腹腔间隙综合症ACS的高负压严重影响腹腔内脏器的血液供应，造成富强内脏低灌注和微循环紊乱，尤其是肾。呼吸衰竭造成的低氧血症，使对缺氧敏感的肾小管上皮细胞受损。另外感染也是不可忽视的因素重症胰腺炎(4)CRRT连续性肾脏替代治疗.包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术基本原理：弥散、对流、吸附常用模式：CVVH重症胰腺炎(4)重症胰腺炎(4)

CRRT治疗是一种“马拉松式”治疗，一般治疗时间是24小时，长者可达到72小时，工作量大，应当做好管理1、液体的配制2、液体的管理重症胰腺炎(4)肠外瘘肠外瘘:主要是胰腺和胰外感染的坏死组织侵蚀肠壁，1、病理性原因：1）局部组织水肿，炎症侵犯；2）胰腺坏死，大量富有消化酶的液体在腹腔内积聚，没能及时引出，激活的胰酶对消化道产生消化作用，3）肠系膜血管因炎症栓塞肠壁坏死2、医源性因素：1）手术损伤肠浆膜层和术后腹腔灌洗引流、导管机械性压迫造成；2）术后更换敷料损伤肠壁；3）早期手术探查胆道，切开时形成的对穿伤；4）腹腔冲洗时使用了较大的负压，使本来就有炎症的肠管受损重症胰腺炎(4)肠外瘘的护理(1)充分的引流护理(2)加强瘘口的护理(3)全身营养支持的护理重症胰腺炎(4)充分的引流护理

1、多条双套管冲洗引流管2、仔细观察并注意与腹腔引流液相鉴别，及时报告：最初肠外瘘表现为从引流口处流出较稀薄的肠内容物，浸湿敷料，继而便有肠内食物(如进食的果汁，藕粉汤等)流出3、瘘口处的冲洗管应停止冲液，加强其它引流管的冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存在，其内容常为坏死组织、脓液和肠内容物所充填4、瘘口周围用低压吸引保持局部敷料干燥清洁重症胰腺炎(4)加强瘘口护理1、肠外瘘瘘口的护理是治疗的一个重点。瘘口处肠内容物的外流，肠内容物因其含多种的酸碱成份，是一种腐蚀性较强的物质，损害皮肤2、外漏所侵犯的皮肤需常用温水洗净，局部给予甘油软膏涂擦，3、对引流物少的瘘口采取勤换敷料，对流量较多的瘘口采用一次性肠瘘袋4、定时观察流出物的质和量重症胰腺炎(4)营养支持护理

营养支持是重症胰腺炎并发肠外瘘必不可少的措施之一，但是长期实施TPN有并发症。如何改善患者的营养状态失肠外瘘患者的治疗的中心环节肠外瘘分为：高位瘘和低位瘘肠液回输：经济、有效简单的营养支持模式。减少消化液的丢失、稳定机体内环境、减少补液负荷、改善对肠内营养物质的吸收方法：肠内营养+肠液回输重症胰腺炎(4)肠液收集回输的方法1、精密引流袋收集和回输法2、负压吸引瓶收集和回输法3、肠造口袋收集和回输法随时引流、即时回输，保证了肠液的新鲜程度。与EN液同时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。如果含有棉絮状杂质时，先用无菌纱布过滤，再回输。如果过于粘稠，须稀释后再输用重症胰腺炎(4)胃肠道功能复苏胃肠道与胰腺同属消化道，在解剖部位上近邻胰腺，故胃肠道是SAP起病早期首先影响的系统。在SAP早期表现为胃潴留、12指肠排空迟缓及肠麻痹等早期病理过程首先是炎性渗出刺激肠管导致炎性肠梗阻，引起腹胀腹痛等症状。起病数小时，胰腺组织坏死释放大量有毒物质，以及局部缺氧，导致上消化道水肿，平滑肌蠕动消失。大量消化液在肠腔内积聚，形成第三间隙液，造成体液迅速大量丢失。重症胰腺炎(4)肠蠕动恢复的方法“三步法”1、生大黄胃管灌注：30gbid2、胃肠起搏器起搏：3、生大黄灌肠：30gbid促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础重症胰腺炎(4)关于大黄大黄含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。大黄内含有的番泻甙具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素可以抑制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收大黄酚具有止血的作用重症胰腺炎(4)腹腔间室综合征（ACS）的护理ACS分两型：1、以腹腔积液为主：浊音2、以肠麻痹、肠道积气为主：鼓音重症胰腺炎(4)腹内压（IAP）健康人正常值IAP范围0—5mmHg腹腔内高压IAH:IAP持续高于12mmHg

腹腔间室综合征ACS:IAP持续高于20mmHg，并伴有一个器官衰竭。重症胰腺炎(4)IAP超过25mmHg，会引发脏器功能衰竭。应当及时采取及时有效的措施缓解腹腔内压腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压重症胰腺炎(4)重症胰腺炎(4)重症胰腺炎(4)测量方法体位：仰卧位Supine膀胱：排空empty0点：耻骨联合盐水：100ml重症胰腺炎(4)假性动脉瘤大出血SAP直接所致的急性出血，来势凶猛，病死率高。表现为反复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。胰腺炎症、坏死感染或含多种胰酶的胰液直接侵蚀胰腺及胰腺周围血管壁形成小的假性动脉瘤，进行性膨胀破裂可引起出血。出血血管为动脉：脾动脉、胃12指肠动脉、胰12指肠动脉等重症胰腺炎(4)SAP大出血的诊断1、突发腹痛伴HCT下降、循环不稳定/休克2、无明显原因的胃肠道出血3、术后腹腔引流管有大量鲜血流出，CT高度怀疑假性动脉瘤的形成重症胰腺炎(4)SAP大出血的处理1、选择性血管造影：“金标准”。能明确出血部位，能进行栓塞治疗2、如果栓塞不成功，再及时手术止血重症胰腺炎(4)引流管出血普外科、介入科会诊决定动脉造影家属谈话、交钱备一台呼吸机放置介入科；备一台转运呼吸机路途术中密切观察重症胰腺炎(4)重症胰腺炎(4)阶段性营养支持只根据SAP不同时期的病理状态、代谢特征及胃肠道功能恢复状况而采用不同的营养方式，即今尽早由全肠外营养过渡到肠外营养联合肠内营养，及全肠内营养。肠内营养更符合生理需求，只要肠功能存在，应尽可能早期应用。促进胃肠道功能复苏对于预防肠道细菌移位、降低毒素吸收、继发腹腔感染、缩短病程至关重要。重症胰腺炎(4)肠外营养：三升袋、卡文1920卡文1440特殊营养素：尤文、力太肠内营养：维沃、百普素、安素、能全力、瑞先、瑞代、瑞能肠内营养输注的三要素：浓度、速度、温度输注部位：空肠造瘘重症胰腺炎(4)严格控制血糖微量泵持续泵入胰岛素测量血糖q2-6h重症胰腺炎(4)防治深静脉血栓形成DVT1、高凝状态2、腹腔多根冲洗管3、CRRT长期制动重症胰腺炎(4)心理护理

由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情