胸痛腹痛腹泻课件

疼痛

湖南中医药大学西诊教研室2.胸痛腹痛腹泻概述 疼痛是机体对体内外伤害性刺激产生的一种不愉快的主观体验。疼痛具有保护作用。疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克。2.胸痛腹痛腹泻发

生

机

制各种刺激（物理或化学性）致痛物游离神经末梢大脑皮质第一感觉区

痛觉2.胸痛腹痛腹泻痛觉传导途径(头面)三叉神经三叉神经丘脑束

(躯干)外周神经

(内脏)交感神经脊髓后根

(气管、食管)迷走神经脊髓丘脑束大脑皮质第一感觉区2.胸痛腹痛腹泻致痛物质：引起疼痛的刺激物乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺（改变毛细血管通透性，引起局部水肿或缺血疼痛）缓激肽及其同类的多肽类钾离子、氢离子、酸性产物2.胸痛腹痛腹泻疼痛的类型

（根据发生部位和传导途径）（一）皮肤疼痛定位明确双重痛感：先刺痛后烧灼痛（二）内脏痛

类似内脏痛：如胸膜、腹膜受到炎症、压力或手术等刺激导致的疼痛

真性内脏痛2.胸痛腹痛腹泻真性内脏痛特点

位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛发生较慢而持续无”双重痛感”定位不准确，范围弥散2.胸痛腹痛腹泻（三）牵涉痛1、概念：内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。2、发生机制：2.胸痛腹痛腹泻牵涉痛是由于体神经的传导和机体某一器官内脏神经的传导进入了脊髓同一节段所支配的皮区引起的。持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。更多具有体神经传导特点，疼痛剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

发生机制(Mechanism)

2.胸痛腹痛腹泻2.胸痛腹痛腹泻临床特点1.发病的特点2.疼痛部位3.疼痛的性质与特点4.牵涉痛放射部位5.诱发与缓解疼痛的因素2.胸痛腹痛腹泻胸痛主要由胸部疾病引起,少数可由其它部位病变导致。痛阈个体差异大，胸痛的剧烈程度与原发病的病情轻重不平行。2.胸痛腹痛腹泻发生机制

肋间神经感觉纤维

心脏、主动脉交感神经各种刺激因子产生痛气管、支气管迷走神经觉冲动膈神经感觉纤维2.胸痛腹痛腹泻病因及临床特点（一）胸壁疾病特点：①、部位固定于病变处；②、局部有压痛；③、深呼吸、咳嗽、扩胸、举臂运动使之加剧。1、皮肤软组织病变：炎症、外伤、流行性胸痛；2、骨骼病变：骨折、骨髓炎、骨结核、骨肿瘤；3、肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹等。2.胸痛腹痛腹泻（二）呼吸系统疾病特点：①、局部无压痛；②、咳嗽、深呼吸时加重；③、有原发病的症状和体征。1、肺组织病变：肺炎、肺结核、肺栓塞、肺梗死、肺癌（肺尖部肺癌）等。2、胸膜本身的病变：各种胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤等。2.胸痛腹痛腹泻（三）心血管系统疾病

1、冠心病：最常见①典型心绞痛：诱因——寒冷、饱食、劳累、激动。部位——胸骨后、心前区。性质——压榨（迫）性牵涉——左颈、面颊、肩、臂、手内侧时间——短缓解——休息，含服硝酸甘油②心肌梗死2.胸痛腹痛腹泻

2、心包疾病：心包炎、心包积液、心包肿瘤等。3、其他：主动脉狭窄、主动脉关闭不全、夹层胸主动脉瘤破裂等。2.胸痛腹痛腹泻（四）纵隔及食管病变

纵隔炎、纵隔肿瘤——呼吸困难、吞咽困难、咳嗽、声嘶、上腔静脉阻塞等。食管炎、食管肿瘤——胸骨后痛，吞咽时加重、吞咽困难。

2.胸痛腹痛腹泻（五）胸外疾病1、上腹痛累及胸部：肝胆疾病、隔下脓肿等累及壁层胸膜。2、血液病：急性白血病（常有胸骨中下段压痛）2.胸痛腹痛腹泻问诊要点1一般资料：发病年龄、急缓、诱因、加重、与缓解方式2胸痛表现：部位、性质、程度、持续时间、放射痛3伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他系统症状和程度2.胸痛腹痛腹泻问诊要点（一）病史

1.发病年龄、既往史:青壮年---胸膜炎、自发性气胸、心肌病老年人---心绞痛,心肌梗塞2.胸痛部位:胸壁疾病固定于病变部位带状疱疹---成簇的水疱沿一侧肋间神经分布自发性气胸、胸膜炎、肺梗死---腋前线、腋中线附近2.胸痛腹痛腹泻3.胸痛性质:刀割样痛,烧灼痛,压榨性伴窒息感,闷痛等4.影响胸痛的因素:劳累、强体力活动、精神紧张---诱发心绞痛大力呼吸、咳嗽---胸膜炎,心包炎胸痛加重2.胸痛腹痛腹泻（二）伴随症状1.胸痛伴吞咽困难者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液2.胸痛腹痛腹泻小结1、引起胸痛的常见病因及其特点。2、典型心绞痛发作与心肌梗死的区别。3、胸痛的问诊要点。2.胸痛腹痛腹泻

是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）2.胸痛腹痛腹泻腹痛

腹痛是消化道常见的重要症状。对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。2.胸痛腹痛腹泻急性腹痛1.腹膜炎症

胃肠穿孔、自发性腹膜炎疼痛特点:疼痛一般位于炎症所在处,腹痛常因加压、体位改变而加剧,呈持续性锐痛,病变处有压痛、反跳痛与腹肌紧张---腹膜刺激征,肠鸣音/消失.病因Etiology

↓2.胸痛腹痛腹泻急性腹痛2.

腹腔脏器急性炎症

病因Etiology

急性胃炎急性肠炎急性胰腺炎急性出血性坏死性肠炎急性胆囊炎2.胸痛腹痛腹泻急性腹痛3.空腔脏器阻塞或扩张

病因Etiology

肠梗阻胆道结石胆道蛔虫症泌尿系结石梗阻2.胸痛腹痛腹泻急性腹痛4.脏器扭转或破裂

病因Etiology

肠扭转肠绞窄肠系膜或大网膜扭转肝破裂、脾破裂卵巢扭转、异位妊娠破裂2.胸痛腹痛腹泻急性腹痛5.腹腔内血管阻塞

缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤6.腹壁疾病

腹壁挫伤、脓肿、腹壁带状疱疹病因Etiology

2.胸痛腹痛腹泻急性腹痛7.胸腔疾病所致腹部牵涉痛

肺炎、胸膜炎、肺梗塞心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎8.全身性疾病所致的腹痛

腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒病因Etiology

2.胸痛腹痛腹泻慢性腹痛1.腹腔脏器的慢性炎症反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、炎性肠病、结核性腹膜炎等。2.空腔脏器的张力变化

胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。病因Etiology

2.胸痛腹痛腹泻慢性腹痛3.胃、十二指肠溃疡4.腹腔脏器的扭转或梗阻慢性胃、肠扭转、十二指肠壅滞5.脏器包膜的牵张肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等病因Etiology2.胸痛腹痛腹泻慢性腹痛6.中毒与代谢障碍铅中毒、尿毒症等。7.肿瘤压迫及浸润8.胃肠神经功能紊乱病因Etiology

2.胸痛腹痛腹泻发生机制

(Mechanism)

内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛2.胸痛腹痛腹泻内脏性腹痛：腹内某一器官受到刺激，疼痛信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点:疼痛部位不确切；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。发生机制(Mechanism)

2.胸痛腹痛腹泻躯体性腹痛：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，疼痛就反映到该脊髓节段所支配的皮区。

疼痛特点定位准确；程度强烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

发生机制

(Mechanism)

2.胸痛腹痛腹泻牵涉痛

是指内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。

是由于体神经的传导和腹部某一器官内脏神经的传导进入了脊髓同一节段所支配的皮区引起的。更多具有体神经传导特点，疼痛剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

发生机制(Mechanism)

2.胸痛腹痛腹泻发生机制(Mechanism)

2.胸痛腹痛腹泻牵涉痛的临床意义

牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。胆囊疾病由右上腹痛牵涉至右肩痛；心绞痛牵涉至左上肢内侧；阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurneypoint）。发生机制

(Mechanism)

2.胸痛腹痛腹泻临床表现(Clinicalmanifestation)1.腹痛部位region

中上腹部

右上腹右下腹McBurney点脐部或脐周左下腹部下腹部弥漫性或部位不定的疼痛2.胸痛腹痛腹泻胃：

病变压痛区肝、胆：

病变压痛区盲肠、阑尾：病变压痛区2.胸痛腹痛腹泻肾脏：病变压痛区输尿管：病变压痛区附件：病变压痛区2.胸痛腹痛腹泻胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹急性阑尾炎痛在右下腹McBurney点小肠疾病疼痛多在脐部或脐周结肠疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或部位不定2.胸痛腹痛腹泻临床表现(Clinicalmanifestation)2.腹痛的性质和程度

quality&severity

突发的剧烈刀割样、烧灼样、持续性中上腹痛，常被迫静卧以减轻疼痛--胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧--急性胃炎、急性胰腺炎阵发性绞痛，相当剧烈，病人辗转不安、呻吟、冷汗淋漓--胆石症或泌尿系结石、肠梗阻2.胸痛腹痛腹泻临床表现(Clinicalmanifestation)2.腹痛的性质和程度

quality&severity

阵发性剑突下钻顶样疼痛--胆道蛔虫症持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直--急性弥漫性腹膜炎隐痛或钝痛多为内脏性疼痛--胃肠张力变化或轻度炎症胀痛--实质脏器的包膜牵张2.胸痛腹痛腹泻绞痛的鉴别诊断肠绞痛

多位于脐周、下腹部

常伴有恶心、呕吐、腹泻或

便秘、肠鸣音增加等胆绞痛

位于右上腹，放射至

常有黄疸、发热、肝可触及

右背与右肩胛

或墨菲征阳性肾绞痛

位于腰部，并从肋腹

常有尿频、尿急、小便含蛋白

向下放射，达于腹股

质、红细胞等

沟、外生殖器及大腿内侧疼痛类别疼痛的部位其他特点482.胸痛腹痛腹泻临床表现(Clinicalmanifestation)3.诱发因素provocative-palliativefactors

进油腻食物--胆囊炎或胆石症酗酒、暴饮暴食--急性胰腺炎腹部手术、便秘、消化道肿瘤—机械性肠梗阻腹部受外力作用引起剧痛伴休克—脏器破裂2.胸痛腹痛腹泻临床表现(Clinicalmanifestation)4.发作时间餐后痛--胆胰疾病、胃部疾病或消化不良饥饿痛—十二指肠溃疡腹痛发作呈周期性、节律性者—胃、十二指肠溃疡腹痛与月经周期相关--子宫内膜异位、卵泡破裂2.胸痛腹痛腹泻临床表现(Clinicalmanifestation)5.缓解因素（与体位的关系）

左侧卧位可使疼痛减轻--胃粘膜脱垂膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解--十二指肠壅滞症仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻--胰体癌、胰腺炎烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻--反流性食管炎2.胸痛腹痛腹泻2.胸痛腹痛腹泻临床表现(Clinicalmanifestation)6.腹痛的放射或转移

右肩或肩胛下疼痛—胆道或膈下疾病疼痛向左侧腰背部放射—胰腺疾病疼痛向腹股沟、会阴部或大腿内侧放射—输尿管结石转移性右下腹痛—阑尾炎疼痛向腰骶部放射—子宫与直肠痛2.胸痛腹痛腹泻临床表现(Clinicalmanifestation)与腹部疾病有关的背部疼痛区2.胸痛腹痛腹泻伴随症状腹痛伴发热、寒战--显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸--肝胆胰疾病、急性溶血性贫血。腹痛伴休克、贫血--腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）。腹痛伴休克，无贫血--胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎.

2.胸痛腹痛腹泻腹痛伴呕吐--食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。腹痛伴反酸、嗳气--胃十二指肠溃疡、胃炎。腹痛伴腹泻--消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹痛伴血尿—泌尿系结石伴随症状2.胸痛腹痛腹泻

腹痛伴休克同时有贫血者无贫血者见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；2.胸痛腹痛腹泻问诊要点腹痛与性别、年龄、职业的关系腹痛的诱因腹痛的性质和严重程度腹痛的部位腹痛的时间放射痛缓解因素腹痛的伴随症状既往病史2.胸痛腹痛腹泻总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问腹痛的诱因及缓解因素（Provocative-palliativefactors）腹痛的性质

（quality）腹痛的部位

（region）腹痛的严重度

（severity）时间特点

（temporal

characteristics）这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。2.胸痛腹痛腹泻常见腹痛疾病腹痛部位

腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系急性胃肠炎上腹部脐周部持续性急痛伴阵发性加剧。可有不洁饮食史胃、十二指肠溃汤中上腹部持续性隐痛空腹时发作，进食或服制酸剂缓解急性阑尾炎中腹隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部、隐痛，并向右肩部放射进食脂肪餐后加剧，急性胰腺炎中上腹持续性剧痛饱餐后突然发作2.胸痛腹痛腹泻

病原因复杂，引起腹痛机制各异认真了解病史作出正确的诊断联系病理生理改变进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）综合分析2.胸痛腹痛腹泻注意：

1、反复监测全身情况2、反复监测腹部体征3、暂禁食4、治疗中慎用止痛药2.胸痛腹痛腹泻小结1、引起急性腹痛的常见病因。2、急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎、胃肠穿孔、肠梗阻、胆道梗阻、肝脾破裂、消化性溃疡等临床特点。3、腹痛的问诊要点。2.胸痛腹痛腹泻腹泻（Diarrhea)腹泻排便次数增加〉3次/日粪便量增加〉200g/日粪质稀薄，水分〉80%粪便总量带粘液、脓血或未消化的食物2.胸痛腹痛腹泻急性腹泻病因（Etiology)

肠道疾病--感染性腹泻、急性出血坏死性肠炎、炎症性肠病、急性肠道缺血急性中毒—服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物全身性感染—败血症、伤寒或副伤寒其他—过敏性紫癜、变态反应性肠炎2.胸痛腹痛腹泻慢性腹泻病因（Etiology)

消化系统疾病胃部疾病肠道感染性疾病肠道非感染性疾病肠道肿瘤胰腺疾病肝胆疾病2.胸痛腹痛腹泻慢性腹泻病因（Etiology)

全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病药物副作用其他系统疾病神经功能紊乱2.胸痛腹痛腹泻

分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻发生机制

(Mechanism)

2.胸痛腹痛腹泻发生机制

(Mechanism)

分泌性腹泻

每日大便量〉1L大便为水样，无脓血血浆-粪便溶质差一般小于50mmol/LH2O粪便PH接近中性或偏碱性禁食与腹泻无关2.胸痛腹痛腹泻分泌性腹泻

渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻发生机制

(Mechanism)

2.胸痛腹痛腹泻发生机制

(Mechanism)

渗透性腹泻

每日大便量〈1L禁食48h后腹泻停止或显著减轻血浆-粪便溶质差扩大大于100mmol/LH2O粪便酸度增高，PH在5左右2.胸痛腹痛腹泻分泌性腹泻渗透性腹泻

渗出性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻发生机制(Mechanism)

2.胸痛腹痛腹泻发生机制(Mechanism)

渗出性腹泻粪便含有渗出液和血左半结肠病变：肉眼脓血便小肠、右半结肠：渗出物及血与粪便均匀混在一起2.胸痛腹痛腹泻分泌性腹泻渗透性腹泻