肠内营养课件

第二章肠内营养[临床医学]肠内营养-10肠内营养指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。[临床医学]肠内营养-10第一节

肠内营养的分类[临床医学]肠内营养-10一、根据肠内营养的供给方式（一）口服营养是指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。[临床医学]肠内营养-10一、根据肠内营养的供给方式（一）口服营养[临床医学]肠内营养-10一、根据肠内营养的供给方式（二）管饲营养是指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。[临床医学]肠内营养-10二、根据供给次数和动力方式1、一次性推注将配制的肠内营养液置于注射器（≥50ml)中，缓慢推注入鼻饲管（推注速度宜≤30ml/min），每次250～400ml，每日4～6次。[临床医学]肠内营养-10二、根据供给次数和动力方式2、间歇性重力滴注将肠内营养液置于塑料袋或其他容器中，营养液在重力作用下经鼻饲管缓慢注入胃内。每次250～400ml，每日4～6次滴速一般为30ml/min。[临床医学]肠内营养-10二、根据供给次数和动力方式3、连续性泵输入将肠内营养液置于密封袋或瓶中，经硅胶管嵌入输注泵内，在泵的动力作用下连续输入，一般每天可持续输注16～24小时。适用于危重病人及十二指肠或空肠近端喂养者。[临床医学]肠内营养-10第二节

肠内营养的选择[临床医学]肠内营养-10一、病人的选择只要病人胃肠道功能存在或部分存在，并具有一定的吸收功能，就应该首选肠内营养。[临床医学]肠内营养-10二、时机的选择危重病人或严重创伤病人一旦血流动力学稳定，酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正，就应立即开始肠内营养。一般严重创伤后24～48小时内给予肠内营养效果最佳。对于择期手术病人，如果存在营养不良，术前就应该采用肠内营养。[临床医学]肠内营养-10三、置管方式的选择1、对病人的损伤程度：损伤小、简单安全2、营养支持所需时间：需长期管饲者宜用胃造口或空肠造口置管，时间较短者宜采用经鼻置管。3、胃肠道功能:受损程度影响肠内营养方式的选择，严重受损者不能应用肠内营养。[临床医学]肠内营养-10四、营养液输注方法的选择1、营养液输注时间的选择2、营养液输注速度的选择[临床医学]肠内营养-10五、营养制剂的选择胃肠道功能良好者可用管饲滴注含完整蛋白的膳食，如匀浆膳、混合奶等；如口咽无梗阻，病情缓解可逐渐恢复自然饮食；口、咽、食管有梗阻，或吞咽功能受损者，需长期管饲；消化吸收功能较差者，可采用要素制剂[临床医学]肠内营养-10六、能量、氮量及液体量的选择1、能量总能量=BEE

活动系数

应激系数

体温系数活动系数：卧床为1.2，床边活动为1.25，正常轻度活动为1.3体温系数：正常时为1.0，每升高1℃增加消耗10%[临床医学]肠内营养-10六、能量、氮量及液体量的选择1、能量[临床医学]肠内营养-10六、能量、氮量及液体量的选择2、蛋白质1.5g/kg，正常或轻度营养不良按实际体重计，重度营养不良者按平时体重计，超重者则按理想体重计；或占每日总能量的15%左右非蛋白质能量与氮量比150~200kcal：1g如需蛋白质较多则能氮比100~120kcal：1g肝、肾衰病人以250~450kcal：1g为宜[临床医学]肠内营养-10六、能量、氮量及液体量的选择3、液体量每1kcal能量供液体成人1ml，儿童1.5ml或按30ml/kg补液体温每升高1℃，应多补充10%[临床医学]肠内营养-10七、家庭肠内营养的选择1）原发疾病已稳定；2）自然饮食不能满足营养需要，仍需要靠完全肠内营养支持或部分肠内营养补充；3）已经医院肠内营养治疗、有合适且可以保持的管饲途径、对营养配方耐受良好；4）院外护理人员有条件并能胜任肠内营养支持，有良好和可靠的药品及设备供应渠道；5）有严密的、及时的相关医院的咨询、随访救治措施。[临床医学]肠内营养-10第三节

肠内营养制剂[临床医学]肠内营养-10一、肠内营养制剂的分类（一）非要素制剂1、混合奶：普通混合奶和高能量混合奶2、匀浆制剂：也称匀浆膳3、以水解蛋白为氮源的非要素制剂1）含乳糖类2）不含乳糖类[临床医学]肠内营养-10一、肠内营养制剂的分类（二）要素制剂也称单体膳，是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂，一般以氨基酸为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物，以植物油、MCT为脂肪来源，并含多种维生素和矿物质，又称化学组成明确制剂。[临床医学]肠内营养-10一、肠内营养制剂的分类（二）要素制剂1、营养全面2、无需消化即可直接或接近直接吸收3、成分明确4、不含残渣或残渣极少5、不含乳糖6、刺激性小7、适合特殊用途8、应用途径多[临床医学]肠内营养-10一、肠内营养制剂的分类（三）组件制剂也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。[临床医学]肠内营养-10二、肠内营养制剂的组成（一）非要素制剂1、混合奶是一种不平衡的高营养饮食，能量主要取自牛乳、鸡蛋和白糖，偏重动物蛋白质而缺乏植物蛋白，偏重单、双糖，缺乏多糖，病人易出现腹胀、腹泻及营养不良等。[临床医学]肠内营养-10二、肠内营养制剂的组成（一）非要素制剂1、混合奶1）普通混合奶：把奶、蛋、糖、油、盐按比例做成流质状；2）高能混合奶：在普通混合奶基础上增加蛋白质和能量。[临床医学]肠内营养-10二、肠内营养制剂的组成（一）非要素制剂2、匀浆制剂是用天然食品配制的流体状饮食，可采用鼻胃管或鼻空肠管输注，一般包括商品匀浆和自制匀浆两类。3、以水解蛋白为氮源的非要素制剂[临床医学]肠内营养-10二、肠内营养制剂的组成（二）要素制剂1、要素制剂的分类高脂肪：脂肪18%~30%，碳水化合物61%~74%，蛋白质8%~17%；低脂肪：脂肪0.2%~2.0%，碳水化合物80%~90%，蛋白质8%~17%[临床医学]肠内营养-10二、肠内营养制剂的组成（二）要素制剂2、要素制剂的组成成分1）氮源：L-氨基酸或蛋白质水解产物2）脂肪：长链多不饱和脂肪酸或中链脂肪酸3）糖类：单、双糖，低聚糖、糊精等4）维生素和矿物质[临床医学]肠内营养-10二、肠内营养制剂的组成（二）要素制剂3、特殊治疗用途要素制剂的组成1）肝功能衰竭制剂：氮源为14种氨基酸，高支链氨基酸（BCAA）2）肾衰竭制剂：氮源为除组氨酸外的8种必需氨基酸3）创伤制剂：高蛋白质及BCAA[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养制剂的制备（一）混合奶1、普通混合奶1）组成：蛋白质1.0g/(kg·d)，或占总热能15％～20％，脂肪1～2g/(kg·d)，占总热能30％。奶800~1200ml或奶粉150~200g，鸡蛋3~6个，白糖100g，油一汤匙，盐5~6g。奶、蛋、糖、油、盐按比例配制成流体状[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养制剂的制备（一）混合奶1、普通混合奶2）做法：炊具消毒，把鸡蛋去白留黄，加盐加碎，将食油渐渐滴入蛋黄中，混匀后把煮开的加糖牛乳慢慢冲入混合物中即成。[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养制剂的制备（一）混合奶2、高能量高蛋白质混合奶1）组成：蛋白质90~100g/d，脂肪100g/d，碳水化合物300g/d，总热能2500kcal。[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养制剂的制备（一）混合奶2、高能量高蛋白质混合奶2）做法：将所需食物称量好，将牛奶、米汤、豆浆、面粉、鸡蛋、蔗糖、植物油等混在一起，搅拌均匀，加水至需要量，放在火上煮沸，边煮边搅，不致结成团块。每天分3～4次配制，每次分2～3次输注，每次量为350ml左右。[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养制剂的制备（一）混合奶3、注意事项酸性果汁不宜与奶类同煮，防止凝块；食盐少量无影响，过多也会凝结成快；将部分食盐少与菜汁、肉汤同煮；桔子汁、番茄汁在加入混合奶后应立即给病人使用；食具严格消毒，以防止污染；[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养制剂的制备（一）混合奶3、注意事项夏季剩余混合奶应放冰箱内保存，防止发酵变质；定期更换鼻饲管，保持清洁；灌注混合奶后，再给温开水30～50ml，冲洗鼻饲管壁，外置胃管端用活塞夹夹住，并用消毒纱布包好。[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养制剂的制备蛋粉、鸡粉、鱼粉的制法：先将鸡和鱼洗净，去筋、骨、皮毛，取其可食部分，加水少量后煮烂，取出放105℃恒温箱内烤干，无烤箱用锅在小火烘干，然后研成粉过筛。放在混合奶中一起调制，每100g粉中含蛋白质80g左右，脂肪小于10g；因体积小，含蛋白质丰富，又易消化，且使用方便。未脱脂粉末不宜久放，因脂肪容易酸败。[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养制剂的制备（一）匀浆制剂是将正常人膳食去刺和骨后用高速捣碎机搅成糊状，所含营养成分与正常膳食相似，但在体外已粉碎，故易消化吸收；可调配成热能充足和各种营养素齐全的平衡膳食；渗透压不高，对胃肠道无刺激，可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主膳食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过多引起的腹胀、腹泻等反应；因含有较多粗纤维，可预防便秘；在医院或家庭中均可长期使用，且无副作用。[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养制剂的制备（二）匀浆制剂1、能量及营养素可按病情配制多种配方，如500kcal、1000kcal、1500kcal、2000kcal和2500kcal等；蛋白质占总热能15％～20％，脂肪25％～30％，碳水化物为55％～60％。亦可按不同疾病结合各种治疗膳食原则进行调整。[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养制剂的制备（二）匀浆制剂2、宜用食物米饭、粥、面条、馒头、鱼、虾、鸡肉、猪肝、青菜、白菜、花菜、胡萝卜等，以及适量牛奶、豆浆、豆干和蔗糖等食物。[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养制剂的制备（二）匀浆制剂3、配制方法固体食物，如鸡肉、瘦肉、鱼类、虾、蔬菜等，必须先洗干净、去骨、去皮、去刺、切成小块煮熟，馒头除去外皮、鸡蛋煮熟去壳分成块、莲子先煮烂、红枣先煮熟去皮去核。将每餐所需要食物全部混合，加适量水一起捣碎搅匀，待全部搅成无颗粒糊状再加食盐1～2g/餐，植物油或乳化脂肪边烧边搅拌，待煮沸3～5min后分装到消毒瓶内，即可灌注或用输液泵注入。[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养制剂的制备（二）匀浆制剂4、注意事项1）食品先煮熟后再捣碎2）食物要新鲜3）按规程操作[临床医学]肠内营养-10第四节

肠内营养的应用[临床医学]肠内营养-10一、肠内营养的适应证（一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者1、经口进食困难2、经口摄食不足3、无法经口摄食[临床医学]肠内营养-10一、肠内营养的适应证（二）胃肠道疾病1、短肠综合征2、胃肠道瘘3、炎性肠道疾病4、患有吸收不良综合征5、胰腺疾病6、结肠手术与诊断准备7、对于神经性厌食或胃瘫痪的病人[临床医学]肠内营养-10一、肠内营养的适应证（三）胃肠道外疾病1、术前、术后营养支持2、肿瘤化疗、放疗的辅助治疗3、烧伤、创伤4、肝功能衰竭5、肾衰竭6、心血管疾病7、先天性氨基酸代谢缺陷病8、肠外营养的补充或过渡[临床医学]肠内营养-10二、肠内营养的禁忌证不宜应用肠内营养1、重症胰腺炎急性期2、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎3、小肠广泛切除4~6周内4、年龄小于3个月的婴儿5、完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人6、胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人[临床医学]肠内营养-10二、肠内营养的禁忌证慎用肠内营养支持1、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人2、小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人3、休克、昏迷的病人4、症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病人、接受高剂量类固醇药物治疗的病人[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养并发症的预防及处理（一）胃肠道并发症1、腹泻1）营养制剂选择不当2）营养液高渗且滴速过快3）营养液温度过低4）严重营养不良、低蛋白血症[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养并发症的预防及处理（一）胃肠道并发症1、腹泻5）乳糖酶缺乏6）医院内发生菌群失调7）胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛性肠炎的病人，易发生脂肪吸收不良[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养并发症的预防及处理（一）胃肠道并发症2、恶心、呕吐预防：1）若滴速过快、胃内有潴留，则应减慢速度，降低渗透压2）对症处理[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养并发症的预防及处理（二）代谢并发症1、水和电解质平衡紊乱1）脱水2）高血钾3）低血钾4）低血钠5）铜、镁、钙等矿物质缺乏[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养并发症的预防及处理（二）代谢并发症2、高血糖3、维生素缺乏4、必需脂肪酸缺乏5、肝酶谱异常[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养并发症的预防及处理（三）感染并发症1、营养液被污染2、滴注容器或管道污染3、吸入性肺炎[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养并发症的预防及处理（三）感染并发症吸入性肺炎的预防是防止胃内容物潴留1）滴注营养液时床头抬高30~45°2）高渗营养液开始时应稀释3）及时检查及调整鼻饲管管端位置4）经常检验潴留情况[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养并发症的预防及处理（三）感染并发症误吸的处理措施1）立即停止滴注，吸尽胃内容物2）立即行气管吸引，尽可能吸出液体及食物3）鼓励并帮助病人咳嗽、咳出液体4）较大颗粒食物尽早行支气管镜检查5）静脉输入白蛋白减轻肺水肿6）血管异常时行人工呼吸7）应用抗生素防治肺部感染[临床医学]肠内营养-10三、肠内营养并发症的预防及处理（四）置和并发症1、经鼻置管：鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等2、胃造口：胃内容物漏出，造成腹腔感染，造口处出血3、空肠造口：造口管周围渗漏、梗阻[临床医学]肠内营养-10四、肠内营养的监测1、监测肠内营养制剂的浓度和滴注速度2、监测鼻饲管位置3、胃内喂养床头要抬高，每次不超过8h4、定时检查胃残留物的体积5、每日更换输液管，消毒容器6、每次喂养后冲洗鼻饲管7、记录能量入蛋白质摄入量8、记录24h液体出入量[临床医学]肠内营养-10鼻饲试餐适用于危重病人不能自行进食初期，为适应消化吸收功能，食物以碳水化物为主。选择极易消化吸收的无渣流质膳食为营养液；如过筛米汤、过筛肉汤、菜水等，热能及各种营养素的量均很少，常少于500kcal，故只适用短期内应；每天4～5餐，每次200～250ml。[临床医学]肠内营养-10鼻饲腹泻流质Ⅰ号适用于对牛奶或混合奶不能耐受，有腹泻、排便次数增多等症状；可用蛋黄、米汤、葡萄糖、食盐、维生素C、B1及酵母等；亦可适当增加胡萝卜水、烤蛋糕、焦米汤等，每天5～6餐，每次250～300ml。全天蛋白质30g、脂肪35、碳水化物250g，总热能为1500kcal。[临床医学]肠内营养-10鼻饲腹泻流质Ⅱ号颅脑损伤病人常在管喂混合奶后引起腹泻。牛奶可调制成凝乳，变性蛋白和脂肪球容易吸收。煮熟蛋黄短链脂肪酸易消化吸收，不易引起腹泻，卵磷脂、胆固醇、钙、磷等对神经系统有保护作用。应添加新鲜苹果汁，有收敛功能，果胶等物质能吸收肠道水分，有止泻作用。酵母可提高蛋白质含量，并能助消化和促进蛋白质的吸收。颅脑损伤后机体热能消耗很大，有高热、呼吸道感染，及腹泻等症状。维生素C需要量增加，应供给500ml/d。维生素B1能调节神经系统功能，供给量应增加60ml/d，以利于神经系统功能恢复。[临床医学]肠内营养-10鼻饲低胆固醇流质膳食颅脑损伤伴有高血压、高脂血症、冠心病以及脑出血等疾病时，除注意蛋白质及热能外，应选择含胆固醇少的食物。胆固醇总量宜少于300ml/d，少用动物脂肪、蛋黄、黄油等；多用豆浆、豆粉，及富含维生素C和B族维生素的鲜果汁或菜汁，以减低胆固醇体内浓度。热能供给量为2000kcal/d