非感染性关节骨关节炎

关于非感染性关节骨关节炎第1节骨关节炎的外科治疗SurgicalTreatmentofOsteoarthritis第2页,共84页，星期六，2024年，5月社会支出骨与关节疾患人口老龄化背

景骨关节炎第3页,共84页，星期六，2024年，5月人口老龄化2020年老年人为发达国家人口1/4>65岁一半慢性病为“骨关节炎”危害极大第4页,共84页，星期六，2024年，5月骨关节炎(osteoarthritis)退行性关节病 退行性关节炎 肥大性或增生性关节炎又称第5页,共84页，星期六，2024年，5月

病因不同相似生物学形态学和临床特征病变累及关节软骨软骨下骨关节囊及韧带滑膜周围肌肉骨关节炎？关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失美国骨科学会(AAOS)

1994第6页,共84页，星期六，2024年，5月骨关节炎

危害严重第7页,共84页，星期六，2024年，5月

骨关节炎发病率

15～44岁 5%>60岁 40%>75岁 80%>60岁者约1.3亿人，占总人口10%OA患者5200万人我国第8页,共84页，星期六，2024年，5月流行病学（国内）北京>60岁有症状OA影像学OA男性女性男性女性5.6%15.0%21.5%42.8%YuqinZhang.ComparisonofthePrevalenceofKneeOsteoarthritis.<A&R>2001;Vol44,No.9第9页,共84页，星期六，2024年，5月发病因素遗传缺陷肥胖年龄（>60岁）性别（女性）第10页,共84页，星期六，2024年，5月

创伤重复应力损伤（蹲跪负重>25kg职业）高对抗运动代谢异常发病因素第11页,共84页，星期六，2024年，5月第12页,共84页，星期六，2024年，5月第13页,共84页，星期六，2024年，5月

肥胖增加负重关节压力代谢因素损伤关节

肥猪油喂养老鼠易产生“OA”

遗传内分泌与代谢第14页,共84页，星期六，2024年，5月第15页,共84页，星期六，2024年，5月种族国人：髋膝发病率低指间关节高软骨遗传优良体重低30％手工操作软骨下骨V充血和成骨失调

第16页,共84页，星期六，2024年，5月膝内翻膝外翻

畸形

第17页,共84页，星期六，2024年，5月

免疫反应炎症发育缺陷等第18页,共84页，星期六，2024年，5月病理特征

进行性关节软骨破坏

关节边缘骨反应性增生

软骨下骨增生硬化、囊性变第19页,共84页，星期六，2024年，5月第20页,共84页，星期六，2024年，5月第21页,共84页，星期六，2024年，5月第22页,共84页，星期六，2024年，5月第23页,共84页，星期六，2024年，5月骨关节炎常见部位肩膀脊椎手肘髋关节手腕及手指膝盖脚踝及脚趾第24页,共84页，星期六，2024年，5月

膝41%

负重大、活动多 易受外伤、劳累、风寒刺激髋19%

肘、手的小关节30%部位第25页,共84页，星期六，2024年，5月临床表现缓慢进行性反复发作的疼痛关节肿胀、变形关节僵硬、活动受限伴继发性滑膜炎钝痛轻 重晨起时疼痛活动后好转与气候有关活动时痛 休息痛第26页,共84页，星期六，2024年，5月诊断要点第27页,共84页，星期六，2024年，5月膝关节1）近一个月内反复膝关节疼痛2）X线（站立和负重位）间隙变窄骨赘 软骨下骨硬化/囊性变3）关节液（>2次）清亮黏稠WBC<2000个/ml4）中老年(40岁)5）晨僵

30’6）活动时有摩擦音符合1，2或1，3，5，6或1，4，5，6即可诊断第28页,共84页，星期六，2024年，5月F64yrs第29页,共84页，星期六，2024年，5月女性64岁第30页,共84页，星期六，2024年，5月第31页,共84页，星期六，2024年，5月1）近一个月大部分时间髋关节疼痛2）活动受限内旋

15

屈伸

1153）中老年(40岁)4）晨僵

60’5）X线

间隙变窄骨赘 软骨下骨硬化/囊性变符合1，5或1，2，3或1，3，4即可诊断髋关节第32页,共84页，星期六，2024年，5月女性69岁第33页,共84页，星期六，2024年，5月治疗目的

减轻和消除疼痛矫正畸形恢复和维持关节功能改善生活质量第34页,共84页，星期六，2024年，5月治疗方法

保守治疗非药物治疗药物治疗手术治疗第35页,共84页，星期六，2024年，5月非药物治疗

教育理疗减少负荷体疗矫形鞋垫或支具第36页,共84页，星期六，2024年，5月教育

病因分析 （体重职业运动方式）自然病程及危害治疗规划与预后社会心理第37页,共84页，星期六，2024年，5月

理疗

适合中度病变

保持关节活动度增强关节周围肌肉张力增加关节稳定性增加关节生物力学性能减少负荷减轻疼痛与僵硬第38页,共84页，星期六，2024年，5月

减少负荷

减少活动频率时间

减肥手杖

体疗

水中运动

支具辅助治疗第39页,共84页，星期六，2024年，5月药物治疗

口服药物外用药物关节腔内注射第40页,共84页，星期六，2024年，5月药物选择原则

病情

炎症不明显

镇痛为主

炎症明显

消炎为主

安全性有效性毒性第41页,共84页，星期六，2024年，5月金字塔模式（新）手术改善病情药物透明质酸、类固醇昔布类或NSAIDs+米索前列醇教育减肥锻练理疗对乙酰氨基酚第42页,共84页，星期六，2024年，5月药物分类

控制症状类药物

解热镇痛药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药(NSAIDs)+米索前列醇/质子泵抑制剂选择性COX-2抑制剂皮质类固醇类透明质酸

改善病情类药物氨基葡萄糖双醋瑞因第43页,共84页，星期六，2024年，5月

美国风湿病学会推荐

对乙酰氨基酚

是骨关节炎关节镇痛的首选药物第44页,共84页，星期六，2024年，5月非甾体抗炎药Non-SteroidAnti-InflammationDrug(s)NSAID(S)第45页,共84页，星期六，2024年，5月NSAIDs对COX的选择性和分类

分类药品COX-1倾向性抑制剂小剂量阿司匹林COX非特异性抑制剂吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬COX-2倾向性抑制剂美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮COX-2特异性抑制剂塞来昔布、罗非昔布

分类药品COX非特异性抑制剂(传统NSAID)布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬COX-2抑制剂塞来昔布1997年第一届国际COX-2研讨会VaneJRet.NomenclatureforCOX-2inhibitors.Lancet,2000,356:1373-4第46页,共84页，星期六，2024年，5月NSAID的作用机制病因细胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素发热、炎症、疼痛环氧化酶NSAID抑制第47页,共84页，星期六，2024年，5月镇痛治疗的误区口服镇痛药为主忽视外用镇痛药同类镇痛药联用（NSAIDs联用）

增加毒性作用却不增加疗效长期使用镇痛药忽视不良反应第48页,共84页，星期六，2024年，5月骨关节炎止痛治疗流程骨关节炎轻中度疼痛重度疼痛外用NSAIDs*外用+口服NSAIDs局部组织高浓度血药浓度低不经胃肠道代谢没有胃肠道，心血管副作用DavidGrace.etal.TheJournalofRheumatology1999,26(12):2659-2663强效安全+*特别是单关节，急性发作期第49页,共84页，星期六，2024年，5月

口服改善病情药物——氨基葡萄糖硫酸软骨素双醋瑞因关节腔内注射——糖皮质激素透明质酸其他药物治疗第50页,共84页，星期六，2024年，5月外

科

治

疗

关节镜截骨术关节置换术第51页,共84页，星期六，2024年，5月手术治疗适应证

正规保守治疗无效症状不缓解功能障碍持续进展第52页,共84页，星期六，2024年，5月手

术

方

式

关节镜发病短力线正常 软骨破坏不重

截骨 年轻肥胖内/外翻畸形 对侧关节间隙正常

置换畸形明确功能障碍

X线关节损坏 原发OA者≧60岁膝第53页,共84页，星期六，2024年，5月关节镜

帮助诊断滑膜切除游离体摘除关节面清理关节腔冲洗第54页,共84页，星期六，2024年，5月新探索：软骨移植

提供完整的软骨基质和软骨细胞修复软骨下骨保持关节的外形分类自体软骨移植同种异体软骨移植第55页,共84页，星期六，2024年，5月

第56页,共84页，星期六，2024年，5月软骨移植受区

软骨移植供区第57页,共84页，星期六，2024年，5月自体软骨细胞移植步骤图第58页,共84页，星期六，2024年，5月自体软骨细胞+

骨膜移植第59页,共84页，星期六，2024年，5月自体成熟软骨细胞构建组织工程软骨修复软骨缺损第60页,共84页，星期六，2024年，5月修复组织内有移植细胞存活（荧光双染技术）第61页,共84页，星期六，2024年，5月软骨组织工程临床应用研究——关节软骨退变的研究第62页,共84页，星期六，2024年，5月DBM/BMP修复全层关节软骨缺损的实验研究第63页,共84页，星期六，2024年，5月国内以几丁质为载体体外构造组织工程软骨块第64页,共84页，星期六，2024年，5月治疗趋势组织移植细胞移植组织工程第65页,共84页，星期六，2024年，5月截骨（纠正力线）

内翻—高位胫骨截骨（HTO）外翻—股骨髁上截骨第66页,共84页，星期六，2024年，5月截骨手术指征：伴有内外翻畸形的单间室骨关节炎<55岁ROM：屈曲>90°屈曲畸形<15°膝关节稳定性好第67页,共84页，星期六，2024年，5月截骨手术禁忌证：类风湿关节炎等炎性关节病变肥胖关节活动度差严重屈曲畸形严重膝关节不稳第68页,共84页，星期六，2024年，5月胫骨高位截骨（HTO）第69页,共84页，星期六，2024年，5月长期随访结果Naudie等：85例106个HTO>10年随访手术成功率：5年73%10年51%15年39%20年30%失败因素：>50岁多间室病变ROM差力线纠正不理想骨愈合不良第70页,共84页，星期六，2024年，5月单髁膝关节置换术第71页,共84页，星期六，2024年，5月单髁膝关节置换术手术指征：单间室骨关节炎前后交叉韧带功能良好ROM：屈曲>90°屈曲畸形≤10°内翻<10°外翻<15°且可被动纠正第72页,共84页，星期六，2024年，5月单髁膝关节置换术手术禁忌症：类风湿关节炎等累及多间室的炎性关节病变肥胖关节活动度差屈曲畸形>10°膝关节不稳定第73页,共84页，星期六，2024年，5月长期随访结果第74页,共84页，星期六，2024年，5月长期随访结果随访时间：10~15年例数：42~2326例失访率：0~（49/207）假体存留率：10年70%~98%