ICU护理查房课件(精制手工图文)

ICU护理查房重症医学科：xxx目录01病例介绍02护理诊断

03护理措施01病例介绍1.病人信息：患者，男，56岁。2.主诉：因反复咳嗽咳痰20余年胸闷气促6年再发

3.入院时间：20xx年7月4日4:15入院。4.入院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2肺心病3

Ⅱ型呼吸衰竭.病情介绍伴加重3天入院病史介绍既往有“慢性支气管炎、肺气肿”

数十年，入院时重病病容，端坐呼吸，

口唇面色发绀，桶状胸，肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小。听诊呼吸音低，双肺可闻及有干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。T:36.1P:96次/分R:28

次

BP:122/80mmHg血象：红细胞及血红蛋白增高，伴有感染时白细胞总数和中性分类升高。X线：肺动脉高压和右室肥大的表现。心脏超声检查：示右心室肥大，肺动脉查体：辅助检查：床旁血气分析：SP02:73%PH:7.21P02:35mmHgPC02:89mmHgHC03-:21.6mmol/I,lac:7.2mmol/I。Na+:

133mmol/I。治疗经过病人入院后持续鼻导管用氧症状无明显缓解，第2天出现嗜睡，

对外界反应差，结合实验室检查诊断肺性脑病，有应用呼吸机的指征，即行气管插管建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸，深静置管，置鼻饲管，肠外营养，遵医嘱抗感染等对症支持治疗。1密切观察病情变化2保持呼吸道通畅3心电监测4协助患者取舒适体位5睡气垫床6做好基础护理7床旁设置床档·护理计划02护理诊断P1:气体交换受损----呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关P2:清理呼吸道无效--与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭

致虚弱，痰液粘稠有关。P3:感染的危险---与长期卧床及浸入性操作有关P4:活动无耐力--供氧需要失调，代谢增加，营养

不良有关。护理诊断：P5:

皮肤完整性受损危险-----与长期卧床有关P6:受伤危险-----与气管插管和约束带的使用P7:

患者及家属焦虑、恐惧------与知识缺乏，担心疾病预后P8:营养失调：低于机体需要量-----消耗增加，进食量不足导致营养失调P9:

潜在并发症——深静脉血栓形----

——与长期卧床活动减少，深静脉置管有关护理诊断：03护理措施P1:气体交换受损

--呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关护理措施

(I1):1、指导患者绝对卧床休息，保持舒

适的姿势，如坐位或半坐位，以利于

呼吸。2、入院时用鼻导管吸氧2L/min,

并在床边准备气管插管盒和简易呼吸

器。3、密切监测患者面色、心率、呼吸、

血氧饱和度。护

理

措

施

(

1

1

)

:4、

通气不足者给予人工辅助呼吸5、雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，

保持呼吸道通畅。6、指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。7、有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。护

理

措

施(

1

2

):1、保持病房内空气新鲜，每天给病房通风1-

2次，每次15-30分钟。2、指导和协助患者采取舒适的体位，如端

坐或半卧位，并定期更换，以利于痰液排

出。3、给患者吸入湿化氧气，提高动脉血氧分

压，湿润呼吸道，促进痰液排出。P2:清理呼吸道无效----

一

与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱，

痰液粘稠有关。4、鼓励有效咳嗽、排出痰液。5、经常翻身、拍背，促进痰液排出。6、指导患者有效的呼吸技巧，如膈式

呼吸、缩唇呼吸等，并刺激或自觉用力

咳嗽，将痰液咳出。7、指导患者多饮水，保持每日摄入量

2000ml以上。护

理

措

施

(

1

2

)

:P3:

感染的危险-与长期卧床，浸入性操作有关护

理

措

施(

1

3

):1、防止交叉感染：操作前后洗手2、密切监测生命体征，正确采集标本，为判断感染提供参考。3、密切观察感染早期迹象，尽快处理问题护理措施(13)4、及时进行气雾吸入；按时翻身

舒背，振动拍痰；5、及时倒掉呼吸机冷凝水，防

止反流：如果条件允许，可将床头抬高30-45度，防止胃液反流。6、做好胃肠导尿管护理7、保持皮肤干燥：P4活

动

无

耐

力

(

1

4

)-----供氧需要失调，代谢增加，营养不良有关。护理措施1、观察患者的活动水平。2

、

按照医生的指示提供持续低流量吸氧，1-2L/min,并保持输氧装置通畅。3、保证患者充足的睡眠。护理措施(14)4、与患者讨论制定活动计划。先在床上活

动四肢，然后在床周围活动。逐渐增加活动量，直至患者能够耐受。5、

抬起床头，让患者坐起。6、病情允许时，鼓励患者下床活动。7、

根据患者需要将日常用品放在触手可

及的地方。P5皮肤完整性受损----与长期卧床有关护

理

措

施(

1

5

)

:1轻翻身拍背、按摩2睡气垫床3轻修剪指甲4晨晚间护理后，全身涂润肤剂5保持床单元干净、平整，如污染及

时更换P6受伤危险与气管插管不能耐受有关护

理

措

施(

1

6

):1头部稍后仰减轻气管对烟侯部压迫。2向患者解释插管重要性。3头部稍后仰减轻气管对咽喉部压迫。4妥善固定。5适当约束双肩及手。6必要时遵医嘱用镇静药物。P7焦虑恐惧与缺乏知识担心疾病预后有关护

理

措

施(

1

7

):1向病人讲述和解释疾病的起因、经过

及主要治疗和护理方法。2指导病人如何预防和促使疾病早日康

复，进行肺功能锻炼等。3教会病人如何配合治疗和护理，如饮

食、活动对疾病的影响等。护

理

措

施

(

1

7

)

:4通过交谈确认病人对疾病和未来生活方

式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导；5指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧；6操作前向病人做好解释，并说明其目的

和意义，以及注意事项；7向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾

病的作用；P8营养失调-消耗增加，进食量不足导致营养失调护理措施(I8):1给予清淡易消化的高热量、高蛋白、

高维生素的饮食，少食多餐；2避免食用产气事物，以免腹部胀气使

膈肌上抬而影响肺部换气功能；3多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅；4遵医嘱予静脉补充营养；护

理

措

施(

1

9

):1

主动被动活动四肢；2四肢气压治疗；3密切观察四肢是否有肿胀及对称，肢

端血供；4遵医嘱用药：观察皮肤出血情况；P9

潜在并发症----深静脉血栓形成-----

与长期卧床活动减少有关护理评估患者使用呼吸机治疗后，呼吸困难得到缓

解。氧气。患者已拔管，咳痰能力尚可。患者体温、白细胞均在正常范围内。患者基本恢复了活动能力。患者的皮肤完好无损。护理评估没有受伤；患者语言行为正常，无恐惧表现；焦虑得到缓解；体重无明显下降，蛋白质处于正常水平；住院期间无深静脉血栓形成；护理小结1患者成功脱机拔管无呼吸困难双肺呼吸音清晰

2神志清楚，面色口唇红3T:36.4P82次/分

R16次/分BP123/74mmHg。以下则送：颈椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈◆

直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。施5623◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、

双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒

钟以上20次/组，2-3组/天。(1)五点支撑法康复锻炼第二阶段◆腰背肌练习，3点支撑法◆术后7-9天平卧于硬板床上，用头、双脚3

点支撑，将臀部撑起，尽量抬高，维持10